Anti Wrinkle Injections | TOA CLINIC
top of page

نموذج الموافقة على الحقن المضادة للتجاعيد
 

من فضلك املأ النموذج التالي
من أجل المشاركة في نشاطنا.

هل أنت الآن بصحة جيدة؟
أجهزة تنظيم ضربات القلب ، أجهزة تنظيم ضربات القلب المزروعة ، أجهزة تحفيز الأعصاب المزروعة
مضخات الأدوية
هل تحمل بطاقة تحذير ، قلم حقن الأدرينالين ، أو هل سبق لك أن تعرضت لرد فعل الحساسية المفرطة؟
ورم خبيث
حُمى
حساسية أو حساسية من مادة اللاتكس
حالات النزيف
العلاج المضاد للتخثر
اضطرابات القلب
الصرع
هل أنت حاليًا تحت رعاية أخصائي أو مستشفى أو طبيب
مناطق الجلد التي تفتقر إلى الإحساس الطبيعي
هل تستخدم أي دواء أو مكملات عشبية / طبيعية أو كريمات موضعية بشكل منتظم
هل لديك أي حساسية تجاه الأدوية أو الطعام أو اللاتكس أو أي مواد أخرى
هل أصبت بأي تقرحات برد (هربس الفم) في العام الماضي
هل لديك تاريخ من تندب الجدرة
أي أمراض منقولة بالدم
سكتة دماغية أو أي مشاكل أخرى في ضغط الدم
أي حالات عصبية مثل الصرع أو شلل بيل أو مرض التصلب العصبي المتعدد أو الرقص أو الوهن العضلي الشديد
حساسية من اللاتكس والمضادات الحيوية والأطعمة والأدوية / المواد
أي تطعيمات حديثة أو حقن الكورتيزون أو المنشطات
الاستبدالات ، الغرسات ، العمليات ، الأشعة السينية حديثاً
هل تعانين من حب الشباب ، أو تناولت أدوية لعلاج حب الشباب خلال الـ 6 أشهر الماضية
هل تعاني من أي مرض طبي حالي أو مزمن ، بما في ذلك: الوهن العضلي الوبيل أو التصلب الجانبي الضموري أو أي اضطرابات عصبية عضلية أخرى
هل أنت مصاب بأمراض المناعة الذاتية
اليرقان والتهاب الكبد وأمراض الكبد أو الكلى
هل سبق لك أن خضعت لجراحة في الجفن أو الوجه
الربو والأكزيما أو أمراض الحساسية الأخرى
الإيدز / فيروس نقص المناعة البشرية
تقشير الجلد العميق
هل تلقيت من قبل حقن البوتوكس / الحشو الجلدي
هل انت او هل يمكن ان تكوني حامل
هل ستخضع لعملية أطفال الأنابيب
هل الرضاعة الطبيعية
تناول الأدوية أو الحبوب أو الأقراص أو المراهم أو أجهزة الاستنشاق
هل تستخدم علاجات أو مكملات مثل نبتة العرن المثقوب؟
هل تصاب بكدمات أو تنزف بسهولة
أي مشاكل في الدورة الدموية أو الدوالي
أي مرض مناعي ذاتي ، بما في ذلك مرض الذئبة
أي اضطرابات الغدد الصماء؟ (السكري والغدة الدرقية)
هل تتبع نظام غذائي صحي؟
إنني أدرك أن التصحيح الكامل مهم وأن علاجات تعزيز المتابعة ستكون ضرورية للحفاظ على التأثيرات الكاملة.   إنني أدرك أن مدة العلاج تعتمد على العديد من العوامل بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر: العمر والجنس وظروف الأنسجة وصحتي العامة وظروف نمط الحياة والتعرض لأشعة الشمس.   التصحيح ، اعتمادًا على هذه العوامل ، العديد من الأشهر الثلاثة الأخيرة وفي بعض الحالات أقصر وبعض الحالات أطول. لقد تلقيت تعليمات وفهمت تعليمات ما بعد العلاج وأعطيت نسخة منها. أنا هنا أوافق طواعية على العلاج.   تم شرح الإجراء (الإجراءات) لي. لقد قرأت ما ورد أعلاه وفهمته.    تم الرد على أسئلتي بشكل مرض. أنا أقبل مخاطر ومضاعفات الإجراء.   أنا أشهد أنه في حالة حدوث أي تغييرات في سجلي الطبي ، فسوف أخطر المملكة المتحدة. لقد قرأت هذه الموافقة المستنيرة وأقر بأنني أفهم محتوياتها بالكامل. لقد كان لدي ما يكفي من الوقت للنظر في المعلومات من ممارس الخاص بي وأشعر أنني نصحت بما يكفي للموافقة على هذا الإجراء. أمنح بهذا موافقتي على هذا الإجراء وقد طُلب مني التوقيع على هذا النموذج بعد مناقشتي مع ممارس المملكة المتحدة. سأتبع جميع تعليمات الرعاية اللاحقة لأنه من الأهمية بمكان أن أفعل ذلك للشفاء. . أعفي بموجب هذا الممارس في المملكة المتحدة والشخص (الأشخاص) الذين يحقنون مادة البوتولينوم أ توكسين ومرفق المملكة المتحدة من المسؤولية المرتبطة بهذا الإجراء
تمت الموافقة على حقن البوتولينوم أ توكسين من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية للاستخدام في العلاج التجميلي لخطوط العبوس القطبية فقط - التجاعيد بين الحاجبين. يتسبب حقن مادة البوتولينوم أ في العضلات الصغيرة بين الحواجب في توقف تلك العضلات المحددة عن وظيفتها (تصيبها بالشلل) ، وبالتالي تحسين مظهر التجاعيد. هذا الشلل مؤقت وإعادة الحقن ضروري في غضون ثلاثة إلى أربعة أشهر. أفهم أنه سيتم حقني بالبوتولينوم أ توكسين في منطقة واحدة أو أكثر من القائمة أدناه لشل هذه العضلات مؤقتًا عضلات Glabella و Corrugator Supercilii و Procerus - خطوط عبوس العضلات الأمامية - الخطوط المدارية الجانبية للجبهة: Orbicularis Oculi و Procerus العضلات - جانب قدم الغراب من عينيك خطوط الأرنب (الأنف المستعرضة) - حول أنفك الخطوط المحيطة بالفم (خطوط المدخن): Orbicularis Oris Muscle Marionette Lines: Depressor Anguli Oris و / أو Trangularis Muscles Mentalis Dysfunction (الذقن "الخدوش"): Mentalis Muscle العصابات العمودية بلاتيسما: Platysma Muscle Brow Brow Lift فرط التعرق (التعرق المفرط): منع إطلاق أستيل كولين. (أسيتيل كولين هو مادة كيميائية في الجسم تحفز الغدد العرقية) الإبطين: النخيل الإبطي: باطن القدمين: بلماريس أفهم أن الهدف هو تقليل التجاعيد في المناطق المعالجة ، أو تقليل التعرق في المناطق ذات الصلة المذكورة أعلاه. الرجاء التوقيع للإقرار بأنك تفهم وتوافق على الاستمرار في الإجراء.
تشمل الآثار الجانبية المحتملة لتوكسين البوتولينوم على سبيل المثال لا الحصر: المخاطر: أفهم أن هناك خطر حدوث تورم وطفح جلدي وصداع وتنميل موضعي وألم في موقع الحقن وكدمات ومشاكل في الجهاز التنفسي ورد فعل تحسسي. العدوى: يمكن أن تحدث العدوى التي يمكن علاجها بسهولة في معظم الحالات وفي حالات نادرة يمكن أن تحدث ندبات دائمة في المنطقة. يعاني معظم الناس من نتوءات وردية منتفخة قليلاً في مكان الحقن ، لبضع ساعات أو حتى عدة أيام. على الرغم من أن العديد من الأشخاص الذين يعانون من الصداع المزمن أو الصداع النصفي غالبًا ما يحصلون على الراحة من توكسين البوتولينوم ، إلا أن نسبة صغيرة من المرضى يصابون بالصداع بعد العلاج باستخدام توكسين البوتولينوم في اليوم الأول. في نسبة صغيرة جدًا من المرضى ، يمكن أن يستمر هذا الصداع لعدة أيام أو أسابيع. خدر موضعي ، طفح جلدي ، ألم في موقع الحقن ، أعراض تشبه أعراض الأنفلونزا مع حمى خفيفة ، آلام الظهر. مشاكل في الجهاز التنفسي مثل التهاب الشعب الهوائية أو التهاب الجيوب الأنفية والغثيان والدوخة وضيق أو تهيج الجلد. تكون الكدمات ممكنة في أي وقت تقوم فيه بحقن إبرة في الجلد. يمكن أن تستمر هذه الكدمات لعدة ساعات وأيام وأسابيع وشهور وفي حالات نادرة قد يكون تأثير الكدمات دائمًا. في حين أن الضعف الموضعي للعضلات المحقونة يمثل التأثير الدوائي المتوقع Botulinum A Toxin ، فقد يحدث ضعف في العضلات المجاورة نتيجة لانتشار السم. العلاجات: أدرك أنه قد تكون هناك حاجة إلى أكثر من حقنة واحدة لتحقيق نتيجة مرضية. من المخاطر الأخرى عند حقن توكسين البوتولينوم حول العين التعرض للقرنية لأن الناس قد لا يكونوا قادرين على وميض الجفون بقدر ما ينبغي لحماية العين. وقد ارتبط عدم القدرة على حماية العين بالضرر الذي يصيب العين مثل ضعف الرؤية ، أو الرؤية المزدوجة ، والتي عادة ما تكون مؤقتة. وقد ارتبط هذا النقص في الوميض بتقرحات القرنية. هناك أدوية يمكن أن تساعد في رفع الجفن ، ومع ذلك ، إذا كان التدلى كبيرًا جدًا ، فإن قطرات العين ليست فعالة. يمكن أن تستمر هذه الآثار الجانبية لعدة أسابيع أو أكثر. يحدث هذا في 2-5 بالمائة من العملاء.
نظرًا لأن حقن البوتولينوم أ توكسين ليست علمًا دقيقًا ، فقد يكون هناك مظهر غير متساو للوجه مع بعض العضلات التي تتأثر بسم البوتولينوم أ أكثر من غيرها. في معظم الحالات ، يمكن تصحيح هذا المظهر غير المتكافئ عن طريق حقن توكسين البوتولينوم في نفس العضلات أو القريبة منها. ومع ذلك ، في بعض الحالات ، يمكن أن يستمر هذا المظهر غير المتكافئ لعدة أسابيع أو أشهر. لا يُقصد بهذه القائمة أن تشمل جميع المخاطر المحتملة المرتبطة بالبوتولينوم أ توكسين حيث توجد آثار جانبية معروفة وغير معروفة مرتبطة بأي دواء أو إجراء. لا ينبغي إعطاء البوتولينوم أ توكسين إلى مظهر حامل أو مرضع يمكن أن يستمر لعدة أسابيع أو أشهر. لا ينبغي إعطاء البوتولينوم أ توكسين للمرأة الحامل أو المرضعة (الرضاعة الطبيعية). بالإضافة إلى ذلك ، فإن عدد الوحدات المحقونة هو تقدير لكمية البوتولينوم أ توكسين المطلوبة لشل العضلات. أفهم أنه لا يوجد ضمان لنتائج أي علاج. أتفهم أن الرسوم العادية تنطبق على جميع العلاجات اللاحقة. أفهم وأوافق على أن جميع الخدمات المقدمة لي يتم تحصيلها مني مباشرة وأنني مسؤول شخصيًا عن الدفع. أوافق أيضًا في حالة عدم الدفع ، على تحمل تكلفة التحصيل و / أو تكلفة المحكمة والرسوم القانونية المعقولة ، إذا لزم الأمر. أقر بأني أفهم تمامًا كل ما تم شرحه لي.

شكرا للتقديم!

bottom of page