top of page

الحشوات الجلدية 
نموذج الموافقة

 

من فضلك املأ النموذج التالي
من أجل المشاركة في نشاطنا.

هل أنت الآن بصحة جيدة؟
أجهزة تنظيم ضربات القلب ، أجهزة تنظيم ضربات القلب المزروعة ، أجهزة تحفيز الأعصاب المزروعة
مضخات الأدوية
هل تحمل بطاقة تحذير ، قلم حقن الأدرينالين ، أو هل سبق لك أن تعرضت لرد فعل الحساسية المفرطة؟
ورم خبيث
حُمى
حساسية أو حساسية من مادة اللاتكس
حالات النزيف
العلاج المضاد للتخثر
اضطرابات القلب
الصرع
هل أنت حاليًا تحت رعاية أخصائي أو مستشفى أو طبيب
مناطق الجلد التي تفتقر إلى الإحساس الطبيعي
هل تستخدم أي دواء أو مكملات عشبية / طبيعية أو كريمات موضعية بشكل منتظم
هل لديك أي حساسية تجاه الأدوية أو الطعام أو اللاتكس أو أي مواد أخرى
هل أصبت بأي تقرحات برد (هربس الفم) في العام الماضي
هل لديك تاريخ من تندب الجدرة
أي أمراض منقولة بالدم
سكتة دماغية أو أي مشاكل أخرى في ضغط الدم
أي حالات عصبية مثل الصرع أو شلل بيل أو مرض التصلب العصبي المتعدد أو الرقص أو الوهن العضلي الشديد
حساسية من اللاتكس والمضادات الحيوية والأطعمة والأدوية / المواد
أي تطعيمات حديثة أو حقن الكورتيزون أو المنشطات
الاستبدالات ، الغرسات ، العمليات ، الأشعة السينية حديثاً
هل تعانين من حب الشباب ، أو تناولت أدوية لعلاج حب الشباب خلال الـ 6 أشهر الماضية
هل تعاني من أي مرض طبي حالي أو مزمن ، بما في ذلك: الوهن العضلي الوبيل أو التصلب الجانبي الضموري أو أي اضطرابات عصبية عضلية أخرى
هل أنت مصاب بأمراض المناعة الذاتية
اليرقان والتهاب الكبد وأمراض الكبد أو الكلى
هل سبق لك أن خضعت لجراحة في الجفن أو الوجه
الربو والأكزيما أو أمراض الحساسية الأخرى
الإيدز / فيروس نقص المناعة البشرية
تقشير الجلد العميق
هل تلقيت من قبل حقن البوتوكس / الحشو الجلدي
هل انت او هل يمكن ان تكوني حامل
هل ستخضع لعملية أطفال الأنابيب
هل الرضاعة الطبيعية
تناول الأدوية أو الحبوب أو الأقراص أو المراهم أو أجهزة الاستنشاق
هل تستخدم علاجات أو مكملات مثل نبتة العرن المثقوب؟
هل تصاب بكدمات أو تنزف بسهولة
أي مشاكل في الدورة الدموية أو الدوالي
أي مرض مناعي ذاتي ، بما في ذلك مرض الذئبة
أي اضطرابات الغدد الصماء؟ (السكري والغدة الدرقية)
هل تتبع نظام غذائي صحي؟
النزيف والكدمات: من الممكن ، على الرغم من كونها غير عادية ، حدوث نوبة نزيف من حقن Dermal Fillers أثناء الإجراء. قد تحدث كدمات في الأنسجة الرخوة. إذا أصبت بنزيف ما بعد الحقن ، فقد يتطلب الأمر علاجًا طارئًا أو جراحة. قد يساهم الأسبرين والأدوية المضادة للالتهابات ومثبطات الصفائح الدموية ومضادات التخثر وفيتامين هـ والجنكة بيلوبا وغيرها من "الأعشاب / العلاجات المثلية" في زيادة خطر حدوث مشكلة نزيف. من المستحسن عدم تناول أي من هذه لمدة سبعة أيام قبل أو بعد حقن Dermal Fillers. التورم: التورم (الوذمة) أمر طبيعي بعد الحقن. يتناقص بعد بضعة أيام. إذا كان التورم بطيئًا في الشفاء ، فقد يكون العلاج الطبي ضروريًا. احمرار الجلد: يحدث احمرار في الجلد بعد الحقن. يمكن أن يكون موجودًا لبضعة أيام بعد الإجراء. علامات الإبرة: تحدث علامات الإبرة المرئية من الحقن بشكل طبيعي وتختفي في غضون أيام قليلة. الطفح الجلدي الشبيه بحب الشباب: يمكن أن تحدث اندفاعات جلدية تشبه حب الشباب بعد حقن حشوات الأنسجة. يتم حل هذا بشكل عام في غضون أيام قليلة.
تكتل الجلد: يمكن أن يحدث التكتل بعد حقن الحشوات الجلدية. هذا يميل إلى التلاشي بمرور الوقت. في بعض الحالات ، قد يكون من الممكن الشعور بمادة حشو الأنسجة المحقونة لفترات طويلة من الزمن. مادة حشو الأنسجة المرئية: قد يكون من الممكن رؤية أي نوع من مواد حشو الأنسجة التي تم حقنها في المناطق التي يكون الجلد فيها رقيقًا. عدم التماثل: عادة ما يكون وجه الإنسان غير متماثل في مظهره وتشريحه. قد لا يكون من الممكن تحقيق التناسق الدقيق مع حقن حشو الأنسجة أو الحفاظ عليه. يمكن أن يكون هناك اختلاف من جانب إلى آخر من حيث الاستجابة لحقن الحشوات الجلدية. هذا قد يتطلب حقن إضافية. الألم: الانزعاج المرتبط بحقن الحشوات الجلدية أمر طبيعي وعادة ما يكون لفترة قصيرة. حساسية الجلد: قد يحدث طفح جلدي ، حكة ، ألم وتورم بعد حقن الحشوات الجلدية. بعد العلاج ، يجب تقليل تعرض المنطقة المعالجة للشمس المفرط أو التعرض لمصباح الأشعة فوق البنفسجية والطقس شديد البرودة حتى يزول أي تورم أو احمرار في البداية. إذا كنت تفكر في العلاج بالليزر أو التقشير الكيميائي للجلد أو أي إجراء آخر بناءً على استجابة الجلد بعد علاج الحشوات الجلدية ، أو كنت قد خضعت مؤخرًا لمثل هذه العلاجات ولم يلتئم الجلد تمامًا ، فهناك خطر محتمل لحدوث تفاعل التهابي في موقع الزرع.
مخاطر حقن الحشو الجلدي تلف الهياكل العميقة: قد تتلف الهياكل العميقة مثل الأعصاب والأوعية الدموية. أو تاريخ من العدوى. يمكن أن تحدث عدوى فيروس الهربس البسيط حول الفم بعد علاج حشو الأنسجة. ينطبق هذا على كل من الأفراد الذين لديهم تاريخ سابق من عدوى فيروس الهربس البسيط والأفراد الذين ليس لديهم تاريخ معروف للإصابة بفيروس الهربس البسيط في منطقة الفم. يجب وصف الأدوية المحددة وتناولها قبل وبعد إجراء العلاج من أجل قمع العدوى من هذا الفيروس. في حالة حدوث أي نوع من أنواع العدوى الجلدية ، قد يكون من الضروري إجراء علاج إضافي بما في ذلك المضادات الحيوية. نخر الجلد: على الرغم من ندرته ، فإنه من غير المعتاد أن يحدث موت للجلد والأنسجة الرخوة العميقة بعد حقن Dermal Fillers. يمكن أن ينتج عن نخر الجلد تندب غير مقبول. ردود الفعل التحسسية وفرط الحساسية: كما هو الحال مع جميع المنتجات البيولوجية ، قد تحدث تفاعلات الحساسية والتفاعلات الجهازية. لا ينبغي استخدام الحشوات الجلدية في المرضى الذين لديهم تاريخ من الحساسية الشديدة المتعددة ، أو الحساسية الشديدة التي تتجلى في تاريخ من الحساسية المفرطة ، أو الحساسية تجاه البروتينات البكتيرية إيجابية الجرام. قد تتطلب تفاعلات الحساسية علاجًا إضافيًا. التندب: لا ينبغي استخدام الحشوات الجلدية في المرضى المعروفين قابليتهم لتكوين الجدرة أو التندب الضخامي. لم يتم دراسة سلامة العملاء.
الورم الحبيبي: على الرغم من أنه يمكن أن تحدث كتل مؤلمة نادرة في الجلد والأنسجة العميقة بعد حقن الحشوات الجلدية. اضطرابات الجلد: لا ينبغي استخدام الحشوات الجلدية في المناطق التي بها التهاب أو عدوى نشطة (مثل الأكياس أو البثور أو الطفح الجلدي أو خلايا النحل). في حالات نادرة ، تم الإبلاغ عن وجود ورم حبيبي أو خراج ونخر موضعي وشرى. الأجسام المضادة للحشوات الجلدية: قد يؤدي وجود الأجسام المضادة لحشوات أنسجة حمض الهيالورونيك إلى تقليل فعالية هذه المادة أو إنتاج تفاعل في الحقن اللاحقة. الأهمية الصحية للأجسام المضادة لمواد حشو أنسجة حمض الهيالورونيك غير معروفة. الحقن العرضي داخل الشرايين: من النادر للغاية أن يتم حقن الحشوات الجلدية عن طريق الخطأ في هياكل الشرايين أثناء الحقن مما يؤدي إلى انسداد تدفق الدم. قد يؤدي هذا إلى نخر الجلد في بنية الوجه أو إتلاف تدفق الدم إلى العين ، مما يؤدي إلى فقدان الرؤية. مخاطر وعواقب الحقن العرضي للحشوات الجلدية غير معروف ولا يمكن التنبؤ به.
مخاطر غير معروفة: التأثير طويل المدى للحشوات الجلدية لأكثر من سنة غير معروف. قد يتم اكتشاف إمكانية وجود عوامل خطر إضافية أو مضاعفات تعزى إلى استخدام الحشوات الجلدية كمادة حشو الأنسجة الرخوة. التفاعلات الدوائية: من غير المعروف ما إذا كانت الحشوات الجلدية تتفاعل مع أدوية أخرى داخل الجسم. التأثيرات طويلة المدى: لا ينبغي اعتبار حقن الفيلر علاجًا دائمًا لتصحيح التجاعيد وانخفاض الأنسجة الرخوة. بمرور الوقت ، يمتص الجسم مادة الحشو الجلدي ببطء وستعاود التجاعيد أو انخفاضات الأنسجة الرخوة الظهور. استمرار العلاج بالفلر الجلدي (الحقن) ضروري للحفاظ على تأثير الحشوات الجلدية. قد تحدث تغييرات لاحقة في مظهر الوجه والجفن نتيجة الشيخوخة ، أو فقدان الوزن أو زيادته ، أو التعرض لأشعة الشمس ، أو ظروف أخرى لا تتعلق بحقن الحشو الجلدي. قد تكون الجراحة المستقبلية أو العلاجات الأخرى ضرورية. لا توقف حقن الحشوات الجلدية عملية الشيخوخة أو تؤدي إلى شد دائم للجلد أو تحسن في التجاعيد. من خلال التوقيع أدناه ، أقر بأنني قد قرأت الموافقة المستنيرة السابقة وأوافق على العلاج مع المخاطر المرتبطة به. أمنح بهذا موافقتي على إجراء هذا العلاج وجميع علاجات حشو الجلد اللاحقة مع فهم ما سبق. أعفي بموجب هذا الشخص الذي يحقن الحشو الجلدي والمشرفين والمنشأة (عيادة TOA) من المسؤولية المرتبطة بهذا الإجراء.
نتائج الحشو الجلدي: أدرك أن التصحيح الكامل مهم وأن علاجات تعزيز المتابعة ستكون ضرورية للحفاظ على التأثيرات الكاملة.   إنني أدرك أن مدة العلاج تعتمد على العديد من العوامل بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر: العمر والجنس وظروف الأنسجة وصحتي العامة وظروف نمط الحياة والتعرض لأشعة الشمس.   التصحيح ، اعتمادًا على هذه العوامل ، يستمر العديد من 6-12 شهرًا وفي بعض الحالات أقصر وأحيانًا أطول. لقد تلقيت تعليمات وفهمت تعليمات ما بعد العلاج وأعطيت نسخة منها. أنا هنا أوافق طواعية على العلاج.   تم شرح الإجراء (الإجراءات) لي. لقد قرأت ما ورد أعلاه وفهمته.    تم الرد على أسئلتي بشكل مرض. أنا أقبل مخاطر ومضاعفات الإجراء.   أنا أشهد أنه في حالة حدوث أي تغييرات في سجلي الطبي ، فسوف أخطر المملكة المتحدة. لقد قرأت هذه الموافقة المستنيرة وأقر بأنني أفهم محتوياتها بالكامل. لقد كان لدي ما يكفي من الوقت للنظر في المعلومات من ممارس الخاص بي وأشعر أنني نصحت بما يكفي للموافقة على هذا الإجراء. أمنح بهذا موافقتي على هذا الإجراء وقد طُلب مني التوقيع على هذا النموذج بعد مناقشتي مع الممارس.
هل يوجد شخص لا يمكن علاجه؟ لا ينبغي استخدام الحشوات الجلدية في المرضى الذين يعانون من الحساسية الشديدة التي تتميز بتاريخ من الحساسية المفرطة ، أو تاريخ من الحساسية الشديدة ، أو العملاء الذين لديهم تاريخ من ضعف الجهاز المناعي. كما تُستثنى الحوامل والمرضعات. سيسألك الممارس عن تاريخك الطبي لتحديد ما إذا كنت مرشحًا مناسبًا للعلاج. ما الذي يجب أن أتوقعه مع علاجات الفيلر HA؟ سيراجع الممارس معك قائمة بإجراءات ما قبل العلاج وبعده. إذا كنت تتناول الأسبرين أو الإيبوبروفين ، فقد تواجه زيادة في الكدمات أو النزيف في موقع الحقن. يجب استخدام حشوات HA الجلدية بحذر لدى العملاء الذين يخضعون للعلاج المثبط للمناعة حيث قد يكون هناك خطر متزايد للإصابة بالعدوى والتورم والأحداث الضائرة.
الإجراء: يتم إعطاء هذا المنتج عن طريق حقنة ، أو حقنة ، في مناطق الوجه المراد ملؤها بحمض الهيالورونيك لإزالة أو تقليل التجاعيد والطيات. قد يستخدم أو لا يستخدم دواء مخدر مخدر يستخدم لتقليل الانزعاج من الحقن. يتم غسل موقع (مواقع) المعالجة أولاً بمحلول مطهر (مطهر). الحشو الجلدي عبارة عن مواد هلامية شفافة يتم حقنها تحت الجلد في أنسجة وجهك باستخدام إبرة رفيعة. يعتمد عمق الحقنة (الحقن) على عمق التجاعيد وموقعها (مواقعها) يمكن إجراء حقن متعددة حسب الموقع وعمق التجاعيد والتقنية المستخدمة. بعد كل حقنة ، يجب أن يقوم الحاقن بتدليك مكان التصحيح بلطف ليتوافق مع محيط الأنسجة المحيطة. إذا تورمت المنطقة المعالجة مباشرة بعد الحقن ، يمكن وضع الثلج على الموقع لفترة قصيرة. بعد العلاج الأول ، قد يكون من الضروري إجراء علاجات إضافية باستخدام الفيلر لتحقيق المستوى المطلوب من التصحيح. تساعد حقن التعزيز الدورية في الحفاظ على المستوى المطلوب من التصحيح.
ما هي إجراءات ما بعد العلاج / الرعاية اللاحقة؟ خلال الـ 24 ساعة الأولى بعد العلاج ، يجب تجنب التمارين الشاقة ، والشمس أو الحرارة الزائدة ، واستهلاك المشروبات الكحولية. هذا يقلل من خطر الاحمرار المؤقت والتورم و / أو الحكة في مواقع العلاج. عادة ما تختفي هذه الآثار الجانبية المؤقتة من تلقاء نفسها في غضون أسبوع واحد. يمكن وضع كيس ثلج على الموقع إذا كنت تعاني من التورم. يمكنك وضع المكياج كالمعتاد بعد 24 ساعة.

شكرا للتقديم!

bottom of page