نموذج موافقة Hyaluronidase

الملحق 1: الموافقة على العلاج باستخدام Hyalase® لإذابة مواد الحشو الجلدية بحمض الهيالورونيك هيالورونيك (HA) مواد هلامية معقمة تتكون من حمض الهيالورونيك غير الحيواني للحقن في الجلد لتصحيح خطوط الوجه والتجاعيد والطيات ، لتعزيز الشفاه و لتشكيل ملامح الوجه. من حين لآخر ، يجب حل هذه الحشوات عندما لا ينتج عن العلاج الجمالي النتيجة المرجوة أو عندما يكون هناك احتمال لانسداد الأوعية الدموية أو نخر وشيك (موت الأنسجة) مما قد يؤدي إلى اختراق الأنسجة السليمة. Hyalase® (وحدات هيالورونيداز 1500) له استخدام غير مرخص في الطب التجميلي وباستثناء حالة إدارة الطوارئ يتطلب من المريض الخضوع لاختبار رقعة الجلد قبل عشرين دقيقة على الأقل من الإجراء الذي يتم إجراؤه. يتم إجراء اختبار رقعة الجلد عن طريق حقن Hyalase® في النسيج تحت الجلد من الساعد ويتم ملاحظته بحثًا عن علامات التفاعل (مثل خلايا النحل أو الشروية). إذا لوحظت نتيجة اختبار البقعة الإيجابية ، فلا يمكن إجراء العلاج باستخدام Hyalase®. قد يُتوقع حدوث حمامي أو احمرار وتوسع طفيف في الأوعية. Hyalase® هو إنزيم يكسر حشوات حمض الهيالورونيك ، ولكنه يمكن أيضًا أن يكسر حمض الهيالورونيك الموجود بشكل طبيعي في الجسم ، ويمكن أن تكون النتائج غير متوقعة ويكون التأثير مثيرًا. أفهم أنه سيكون هناك فقدان للحجم ويمكن أن يكون هناك بعض التراخي في الجلد والذي قد لا يوفر في حد ذاته نتيجة جمالية جيدة. على الرغم من أن بعض التأثيرات يمكن أن تكون فورية ، إلا أنني أفهم أن الأمر قد يستغرق ما يصل إلى 14 يومًا حتى تظهر النتائج النهائية وقد يلزم تكرار العلاج. يمكن أن تؤدي إدارة Hyalase® إلى الحساسية المفرطة (رد فعل تحسسي شديد يهدد الحياة في حد ذاته ويتطلب عناية طبية فورية) وأنا أفهم ذلك وقد تلقيت المشورة الكاملة وفرصة مناقشة العلاج مع Hyalase® أو خيارات العلاج التحفظي أو المغادرة يتحلل حشو الجلد بشكل طبيعي والذي قد يستغرق عدة أشهر حسب نوع الحشو المستخدم والمنطقة المعالجة. تم شرح استخدام ومؤشرات إدارة Hyalase® من قبل ممارس لي ، وقد أتيحت لي الفرصة للإجابة على جميع الأسئلة بما يرضي. بعد العلاج قد تحدث بعض التفاعلات الشائعة الأخرى المتعلقة بالحقن. تشمل هذه التفاعلات الاحمرار والتورم والألم والحكة والكدمات والحنان في موقع الحقن. تم وصفها عمومًا على أنها خفيفة إلى معتدلة وعادة ما يتم حلها تلقائيًا بعد أيام قليلة من الحقن. قد تكون الكدمات في بعض الأحيان أكثر أهمية. أقر بأنه سيتعين علي البقاء في العيادة لمدة ____ دقيقة بعد الإجراء حتى يمكن ملاحظتي من قبل الطاقم الطبي وأنني قد أحتاج إلى العودة إلى العيادة ____ أيام / أسابيع بعد العلاج لتقييم ما إذا كان هناك المزيد من Hyalase® تدار. لقد أجبت على الأسئلة المتعلقة بتاريخي الطبي على حد علمي. لقد تلقيت أيضًا معلومات الرعاية اللاحقة وتم شرح محتوياتها وسأتبع النصيحة المقدمة. أوافق على العلاج باستخدام Hyalase®