Profhilo Consent Form | TOA CLINIC
top of page

نموذج موافقة بروفيلو
 

من فضلك املأ النموذج التالي
من أجل المشاركة في نشاطنا.

هل أنت بصحة جيدة حاليا؟
أجهزة تنظيم ضربات القلب ، أجهزة تنظيم ضربات القلب المزروعة ، أجهزة تحفيز الأعصاب المزروعة
مضخات الأدوية
هل تحمل بطاقة تحذير ، قلم حقن الأدرينالين ، أو هل سبق لك أن تعرضت لرد فعل الحساسية المفرطة؟
ورم خبيث
حُمى
حساسية أو حساسية من مادة اللاتكس
حالات النزيف
العلاج المضاد للتخثر
اضطرابات القلب
الصرع
هل أنت حاليًا تحت رعاية أخصائي أو مستشفى أو طبيب
مناطق الجلد التي تفتقر إلى الإحساس الطبيعي
هل تستخدم أي دواء أو مكملات عشبية / طبيعية أو كريمات موضعية بشكل منتظم
هل لديك أي حساسية تجاه الأدوية أو الطعام أو اللاتكس أو أي مواد أخرى
هل أصبت بأي تقرحات برد (هربس الفم) في العام الماضي
هل لديك تاريخ من تندب الجدرة
أي أمراض منقولة بالدم
سكتة دماغية أو أي مشاكل أخرى في ضغط الدم
أي حالات عصبية مثل الصرع أو شلل بيل أو مرض التصلب العصبي المتعدد أو الرقص أو الوهن العضلي الشديد
حساسية من اللاتكس والمضادات الحيوية والأطعمة والأدوية / المواد
أي تطعيمات حديثة أو حقن الكورتيزون أو المنشطات
الاستبدالات ، الغرسات ، العمليات ، الأشعة السينية حديثاً
هل تعانين من حب الشباب ، أو تناولت أدوية لعلاج حب الشباب خلال الـ 6 أشهر الماضية
هل تعاني من أي مرض طبي حالي أو مزمن ، بما في ذلك: الوهن العضلي الوبيل أو التصلب الجانبي الضموري أو أي اضطرابات عصبية عضلية أخرى
هل أنت مصاب بأمراض المناعة الذاتية
اليرقان والتهاب الكبد وأمراض الكبد أو الكلى
هل سبق لك أن خضعت لجراحة في الجفن أو الوجه
الربو والأكزيما أو أمراض الحساسية الأخرى
الإيدز / فيروس نقص المناعة البشرية
تقشير الجلد العميق
هل تلقيت من قبل حقن البوتوكس / الحشو الجلدي
هل انت او هل يمكن ان تكوني حامل
هل ستخضع لعملية أطفال الأنابيب
هل الرضاعة الطبيعية
تناول الأدوية أو الحبوب أو الأقراص أو المراهم أو أجهزة الاستنشاق
هل تستخدم علاجات أو مكملات مثل نبتة العرن المثقوب؟
هل تصاب بكدمات أو تنزف بسهولة
أي مشاكل في الدورة الدموية أو الدوالي
أي مرض مناعي ذاتي ، بما في ذلك مرض الذئبة
أي اضطرابات الغدد الصماء؟ (السكري والغدة الدرقية)
هل تتبع نظام غذائي صحي؟

شكرا للتقديم!

bottom of page