top of page

نموذج الموافقة RFUS

من فضلك املأ النموذج التالي
من أجل المشاركة في نشاطنا.

أفوض بموجب ذلك TOA CLINIC لعلاجني باستخدام RFUS Exilis 360. أفهم أن النتائج قد تختلف من شخص لآخر وأنه لا يمكن التنبؤ بالنتيجة الدقيقة.  أفهم أن إكمال سلسلة العلاج الكاملة ، التي تدار من 7 إلى 14 يومًا ، ضروري لزيادة فعالية العلاج إلى أقصى حد.  أفهم أن العادات الغذائية الجيدة ، وكمية كافية من الماء والنشاط البدني الخفيف مفيدة ويمكن أن تحسن النتائج
أفهم أن هناك بعض المخاطر المرتبطة بالعلاجات وهي تشمل على سبيل المثال لا الحصر: احمرار  تورم  حساسية الأنسجة  كدمات  جفاف الجلد على الرغم من احتمال حدوث آثار ضارة مثل الحروق الجلدية والبثور.
أفهم أن العلاج قد ينطوي على مخاطر حدوث مضاعفات أو إصابة من أسباب معروفة وغير معروفة ، وأنا أتحمل هذه المخاطر بحرية.  أؤكد أنه ليس لدي جهاز تنظيم ضربات القلب أو مزيل الرجفان الداخلي أو غرسات معدنية. أنا لست حامل أو مرضعة.
لقد نصحت بزيادة كمية الماء التي أتناولها قبل 48 ساعة على الأقل ولمدة 4 أيام بعد العلاج. في يوم العلاج ، سأحتاج إلى ارتداء ملابس مريحة وقد أضطر إلى خلع جميع المجوهرات. سيتم وضع علامة على المنطقة (المناطق) المراد علاجها ويمكن استخدام الزيت أو الجل. ستتعرض منطقة (مناطق) المعالجة لدرجات مختلفة من الحرارة من RFUS Exiles 360. قد أعاني من حرارة شديدة.
أؤكد أنه ليس لدي مشابك معدنية أو غرسات أو أجسام معدنية غريبة أو بدائل للمفاصل (لا بأس في زراعة الأسنان). • أؤكد أنه ليس لدي نسيج ضام أو مناعة ذاتية أو اضطرابات في الشفاء. • أؤكد أنني لست حامل. • أؤكد أنني لا أعاني من اضطرابات الأوعية الدموية أو التخثر أو النزيف أو الدوالي. • أتفهم أن هناك بعض المخاطر المرتبطة بعلاج RFUS Exilis وهي تشمل ، على سبيل المثال لا الحصر: • الاحمرار • التنميل • الوذمة (التورم) • على الرغم من ندرتها ، قد تحدث آثار ضارة مثل الحساسية أو الدوخة أو الصداع أو الغثيان . • أفهم أن زيادة تناول السوائل موصى به لمدة 48 ساعة قبل العلاج وبعده وأن التمارين الخفيفة (المشي والركض وما إلى ذلك) مفيدة بعد العلاج. خلاف ذلك ، أفهم أن نتائج العلاج قد تتأثر.
أوافق على الصور والقياسات والوزن قبل وبعد العلاج حيث سيساعد ذلك في تقييم نتائج العلاج.  أقر بأنني قد قرأت هذا المستند بأكمله وأنني أتفق مع جميع الأحكام. أشهد أنني أتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة وتم الرد على هذه الأسئلة بالكامل بما يرضي. أفهم تمامًا شروط العلاج والإجراءات والآثار الجانبية المحتملة.
أمنح بموجب هذا موافقتي وتفويضي وأخلي هذه المؤسسة ووكلائها من أي ادعاءات لدي في المستقبل فيما يتعلق بالعلاج الموصوف.

شكرا للتقديم!

bottom of page