top of page

Thermage نموذج الموافقة
 

من فضلك املأ النموذج التالي
من أجل المشاركة في نشاطنا.

لا توقع على هذا النموذج دون قراءة وفهم محتوياته. تم شرح طبيعة إجراء Thermage لي. أفهم أنه مثلما قد تكون هناك فوائد من الإجراء ، فإن جميع الإجراءات تنطوي على مخاطر إلى حد ما. أدرك أن ما يلي من بين الآثار الجانبية المتوقعة لإجراء Thermage: عدم الراحة - سيشعر معظم الناس ببعض الانزعاج (الألم) المرتبط بالحرارة أثناء العلاج. عادة ما يكون هذا الانزعاج مؤقتًا أثناء الإجراء ومترجمًا داخل منطقة العلاج. أبلغ عدد قليل من المرضى عن ألم في منطقة العلاج استمر لعدة أسابيع. التورم - عادة ما يزول التورم في المنطقة المعالجة في غضون ساعات قليلة. الاحمرار - يزول الاحمرار عادة في غضون ساعات قليلة ، ومع ذلك ، في حالات نادرة ، قد يستمر لمدة تصل إلى عدة أسابيع.
أفهم أن ما يلي هو من بين المخاطر أو المضاعفات المحتملة المرتبطة بإجراء Thermage: ​ المخالفات السطحية - في حالات نادرة جدًا ، قد يؤدي الإجراء إلى ظهور مخالفات سطحية ، توصف بشكل مختلف على أنها خدوش أو هراء في سطح الجلد ، أو فقدان حجم الدهون تحت السطحية. في كثير من الأحيان ، لا تظهر هذه المخالفات فورًا بعد العلاج ولكنها تظهر لاحقًا ، بعد شهر أو أكثر من العلاج. في حالات قليلة ، تم حل هذه الأعراض بمرور الوقت. في بعض الحالات ، يختار الطبيب المعالج استخدام حشوات الأنسجة الرخوة مثل الكولاجين أو الدهون. ​ بيرنز ؛ بثور. القشط. تندب - قد يتسبب التسخين في الطبقات العليا من الجلد في حدوث حروق وتشكيل نفطة وجلبة لاحقة. قد ينتج عن التسخين انفصال بين الطبقات العليا والمتوسطة من الجلد مما يؤدي إلى تكون نفطة. تختفي البثور عادة في غضون 2-4 أيام. قد تظهر قشرة بعد تشكل نفطة ، ولكنها تختفي عادةً أثناء عملية التئام الجروح الطبيعية للجلد. التندب ممكن بسبب تمزق سطح الجلد و / أو الالتئام غير الطبيعي. الندبات ، التي يمكن أن تكون دائمة ، قد ترتفع أو تنخفض ويمكن أن تؤدي إلى فقدان التصبغ ("نقص التصبغ") في المنطقة المتضررة.
تغيرات الصبغة - قد يتسبب العلاج في تغير لون الجلد ، مما يجعله أفتح ("نقص التصبغ") أو أغمق ("فرط تصبغ") في موقع التعرض. يختلف الوقت الذي يظل فيه لون الجلد مختلفًا من مريض لآخر. ​ السلق - قد تصبح المنطقة المعالجة بيضاء بشكل مؤقت. عادة ما يتم حل هذا "التبييض" في غضون أربع وعشرين ساعة. كدمات - قد يسبب العلاج كدمات تتبدد عادة في غضون عدة أيام. ​ إعادة تنشيط الهربس البسيط - قد يؤدي اندفاع فيروس الهربس البسيط (القرحة الباردة) إلى حالات نادرة في المنطقة المعالجة التي سبق أن أصيبت بالفيروس. ​     الإحساس المتغير - قد ينتج عن الإجراء تغير في الإحساس أو الشلل المؤقت في حالات نادرة جدًا. عادة ما يتم حل هذه الحالات في غضون أيام قليلة ، ولكن استمرت بعض الحالات حتى بضعة أسابيع.
موانع الاستعمال - لا يمكن إجراء ثيرماج على المرضى الذين لديهم جهاز تنظيم ضربات القلب قابل للزرع ، أو مقوم نظم القلب / مزيل الرجفان (ICD) أو أي جهاز إلكتروني آخر قابل للزرع. هل لديك أي من هذه؟
أدرك أنه قد تحدث مخاطر أو مضاعفات أخرى غير متوقعة وأنه لم يتم تقديم أي ضمانات أو وعود لي فيما يتعلق بنتائج الإجراء. كما تم توضيح أنه خلال الإجراء المقترح ، قد يتم الكشف عن ظروف غير متوقعة تتطلب أداء إجراءات إضافية. تم الرد على أسئلتي بخصوص هذا العلاج وبدائله ومضاعفاته ومخاطره من قبل طبيبي و / أو طاقمه. ​ لا توقع على هذا النموذج ما لم تقرأه وتعتقد أنك تفهمه. اطرح أي أسئلة قد تكون لديك قبل التوقيع على هذا النموذج. لا توقع على هذا النموذج إذا كنت قد تناولت الأدوية التي قد تضعف قدراتك العقلية أو إذا كنت تشعر بالاندفاع أو تحت الضغط.

شكرا للتقديم!

لا توقع على هذا النموذج دون قراءة وفهم محتوياته.

تم شرح طبيعة إجراء Thermage لي. أفهم أنه مثلما قد تكون هناك فوائد من الإجراء ، فإن جميع الإجراءات تنطوي على مخاطر إلى حد ما.

أدرك أن ما يلي من بين الآثار الجانبية المتوقعة لإجراء Thermage:

عدم الراحة - سيشعر معظم الناس ببعض الانزعاج المرتبط بالحرارة (الألم) مع العلاج. عادة ما يكون هذا الانزعاج مؤقتًا أثناء الإجراء ومترجمًا داخل منطقة العلاج. أبلغ عدد قليل من المرضى عن ألم في منطقة العلاج استمر لعدة أسابيع.

التورم - عادة ما يزول التورم في المنطقة المعالجة في غضون ساعات قليلة.
الاحمرار - يزول الاحمرار عادة في غضون ساعات قليلة ، ومع ذلك ، في حالات نادرة ، قد يستمر حتى

عدة أسابيع.

************************************************


أدرك أن ما يلي هو من بين المخاطر أو المضاعفات المحتملة المرتبطة بإجراء Thermage:

المخالفات السطحية - في حالات نادرة جدًا ، قد يؤدي الإجراء إلى ظهور مخالفات سطحية ، توصف بشكل مختلف على أنها خدوش أو تواء في سطح الجلد ، أو فقدان حجم الدهون تحت السطحية. في كثير من الأحيان ، لا تظهر هذه المخالفات فورًا بعد العلاج ولكنها تظهر لاحقًا ، بعد شهر أو أكثر من العلاج. في حالات قليلة ، تم حل هذه الأعراض بمرور الوقت. في بعض الحالات ، يختار الطبيب المعالج استخدام حشوات الأنسجة الرخوة مثل الكولاجين أو الدهون.

الحروق؛ بثور. القشط. تندب - قد يتسبب التسخين في الطبقات العليا من الجلد في حدوث حروق وتشكيل نفطة وجلبة لاحقة. قد ينتج عن التسخين انفصال بين الطبقات العليا والمتوسطة من الجلد مما يؤدي إلى تكون نفطة. تختفي البثور عادة في غضون 2-4 أيام. قد تظهر قشرة بعد تشكل نفطة ، ولكنها تختفي عادةً أثناء عملية التئام الجروح الطبيعية للجلد. التندب ممكن بسبب تمزق سطح الجلد و / أو الالتئام غير الطبيعي. الندبات ، التي يمكن أن تكون دائمة ، قد ترتفع أو تنخفض ويمكن أن تؤدي إلى فقدان الصباغ ("نقص التصبغ") في المنطقة المتضررة.

تغيرات الصبغة - قد يتسبب العلاج في تغير لون الجلد ، مما يجعله أفتح ("نقص التصبغ") أو أغمق ("فرط تصبغ") في موقع التعرض. يختلف الوقت الذي يظل فيه لون الجلد مختلفًا من مريض لآخر.

ابيضاض - قد تصبح المنطقة المعالجة بيضاء بشكل مؤقت. عادة ما يتم حل هذا "التبييض" في غضون أربع وعشرين ساعة.

كدمات - قد يسبب العلاج كدمات تتبدد عادة في غضون عدة أيام.

إعادة تنشيط الهربس البسيط - قد يؤدي اندلاع فيروس الهربس البسيط (القرحة الباردة) إلى حالات نادرة في المنطقة المعالجة التي سبق أن أصيبت بالفيروس.

   

الإحساس المتغير - قد ينتج عن الإجراء في حالات نادرة جدًا إحساس متغير ، بما في ذلك التنميل أو الوخز أو الشلل المؤقت. عادة ما يتم حل هذه الحالات في غضون أيام قليلة ، ولكن استمرت بعض الحالات حتى بضعة أسابيع.

************************************************

************************************************

موانع الاستعمال - لا يمكن إجراء ثيرماج على المرضى الذين لديهم جهاز تنظيم ضربات القلب قابل للزرع ، أو مقوم نظم القلب / مزيل الرجفان (ICD) أو أي جهاز إلكتروني آخر قابل للزرع.

************************************************

أدرك أنه قد تحدث مخاطر أو مضاعفات أخرى غير متوقعة وأنه لم يتم تقديم أي ضمانات أو وعود لي فيما يتعلق بنتائج الإجراء. كما تم توضيح أنه خلال الإجراء المقترح ، قد يتم الكشف عن ظروف غير متوقعة تتطلب أداء إجراءات إضافية. تم الرد على أسئلتي بخصوص هذا العلاج وبدائله ومضاعفاته ومخاطره من قبل طبيبي و / أو طاقمه.

لا توقع على هذا النموذج ما لم تقرأه وتعتقد أنك تفهمه. اطرح أي أسئلة قد تكون لديك قبل التوقيع على هذا النموذج. لا توقع على هذا النموذج إذا كنت قد تناولت الأدوية التي قد تضعف قدراتك العقلية أو إذا كنت تشعر بالاندفاع أو تحت الضغط.

لقد قرأت هذا النموذج وفهمته ، وأطلب تنفيذ الإجراء.

bottom of page