Ultherapy | TOA CLINIC
top of page

نموذج موافقة Ultherapy
 

من فضلك املأ النموذج التالي
من أجل المشاركة في نشاطنا.

يجب أن يتم إجراء علاج إضافي فقط بعد مناقشة كاملة للمخاطر المتعلقة بالعلاج والموافقة الكتابية المستنيرة التي يتم الحصول عليها.

يوفر نظام Ulthera® كمية قليلة من طاقة الموجات فوق الصوتية المركزة على الجلد. تحفز حرارة الموجات فوق الصوتية تكوين كولاجين جديد. أدرك أنه يمكن أن يكون هناك شعور بعدم الراحة أثناء العلاج عند توصيل طاقة الموجات فوق الصوتية. لقد ناقشت مع ممارس الخاص بي الخيارات المتاحة لي لتحسين راحتي أثناء الإجراء.
مباشرة بعد Ultherapy® ، قد يظهر الجلد أحمر اللون لبضع ساعات. ليس من غير المألوف أن تعاني من تورم طفيف لبضعة أيام بعد الإجراء أو وخز / ألم عند اللمس لعدة أيام إلى أسابيع بعد الإجراء ، ولكن هذه الأعراض خفيفة ومؤقتة في طبيعتها.
قد تشمل التأثيرات المؤقتة العرضية الكدمات أو الكدمات ، والتي تختفي في غضون ساعات إلى أيام ، أو التنميل في منطقة محددة ، والتي تزول في أيام إلى أسابيع.
كما هو الحال مع أي إجراء طبي ، هناك مخاطر محتملة مرتبطة بالعلاج. هناك خطر بعيد من الحرق الذي قد يؤدي أو لا يؤدي إلى تندب (أي منهما يستجيب للرعاية الطبية) ، أو التهاب الأعصاب المؤقت ، والذي سيحل في غضون أيام إلى أسابيع. قد يحدث ضعف مؤقت موضعي في العضلات بعد العلاج بسبب التهاب العصب الحركي. قد يحدث خدر مؤقت بعد العلاج بسبب التهاب العصب الحسي.
لقد أوضح لي أن النتائج تختلف من مريض لآخر ، وفي بعض الأحيان ، فإن بناء الكولاجين في الداخل الذي يساعد في مواجهة آثار الجاذبية لا يكون له تأثير مرئي من الخارج. أفهم أن النتائج ستظهر على مدار 3 إلى 6 أشهر وأن بعض المرضى قد يستفيدون من أكثر من علاج واحد. أنا أفهم أيضًا أن علاج Ultherapy غير الجراحي لا يُقصد منه تحقيق نفس النتائج مثل إجراء جراحي باضع.
تمت مناقشة نقاط المعلومات المذكورة أعلاه على وجه التحديد وأتيحت لي الفرصة لطرح أي أسئلة تتعلق بهذه المعلومات:
أمنح بموجب هذا موافقتي وتفويضي وأعفي هذه المؤسسة ووكلائها من أي ادعاءات لدي في المستقبل فيما يتعلق بالعلاج الموصوف.
الرجاء الإجابة عما إذا كان لديك حاليًا أو كان لديك أي مما يلي: غرسات معدنية أو إلكترونية
أجهزة تنظيم ضربات القلب ، أجهزة تنظيم ضربات القلب المزروعة ، أجهزة تحفيز الأعصاب المزروعة
قصور رئوي
الليزر الاستئصالي
تقشير الوجه أو تسحيج الجلد
شد الوجه أو رفع الحاجب
المعدن في المنطقة المعالجة
حامل
الصداع النصفي
مرض جلدي قد يغير التئام الجروح
داء السكري
اضطرابات الدم
الصرع
شلل بيل
هل أنت على Accutane
هل تتناول أدوية؟
هل عانيت من مواد مالئة أو سم عصبي في آخر شهرين إلى ثلاثة أشهر
أؤكد أن كل ما سبق صحيح وأنا على علم تام بالعلاج والنتائج

شكرا للتقديم!

bottom of page