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Formulario de consentimiento para inyecciones antiarrugas
 

Por favor, rellene el siguiente formulario
para participar en nuestra actividad.

¿Goza usted actualmente de buena salud?
marcapasos cardíacos, desfibriladores implantados, neuroestimuladores implantados
bombas de drogas
¿Lleva una tarjeta de advertencia, un EpiPen o alguna vez ha tenido una reacción de anafilaxia?
tumor maligno
Fiebre
sensibilidad o alergia al látex
condiciones hemorrágicas
terapia de anticoagulación
trastornos del corazón
epilepsia
¿Está actualmente bajo el cuidado de un especialista, hospital o médico?
áreas de la piel que carecen de sensibilidad normal
¿Utiliza ALGÚN medicamento, suplementos herbales/naturales o cremas tópicas regularmente?
¿Tiene ALGUNA alergia a medicamentos, alimentos, látex u otras sustancias
¿Ha tenido brotes de herpes labial (herpes oral) en el último año?
¿Tiene antecedentes de cicatrización queloide?
Cualquier enfermedad transmitida por la sangre
Un derrame cerebral o cualquier otro problema de presión arterial
Cualquier condición neurológica como epilepsia, parálisis de Bell, EM, corea o miastenia grave
Alérgico al látex, antibióticos, alimentos, fármacos/sustancias
Cualquier vacuna reciente, inyecciones de cortisona o esteroides
Reemplazos, implantes, operaciones, radiografías recientemente
¿Sufre de acné o ha tomado medicamentos para el acné en los últimos 6 meses?
¿Tiene ALGUNA enfermedad médica actual o crónica, que incluye: miastenia grave, esclerosis lateral amiotrófica o cualquier otro trastorno neuromuscular?
¿Tienes una enfermedad autoinmune?
Ictericia, hepatitis, enfermedad hepática o renal
¿Alguna vez ha tenido una cirugía de párpados o facial?
Asma, eccema u otra enfermedad alérgica
SIDA/VIH
Peeling profundo de la piel
¿Ha recibido previamente inyecciones de BOTOX/ RELLENO DÉRMICO?
¿Estás o podrías estar embarazada?
¿Estás pasando por FIV?
Estas amamantando
Tomar medicamentos, píldoras, tabletas, ungüentos o inhaladores
¿Utiliza terapias o suplementos como la hierba de San Juan?
¿Le salen moretones o sangra con facilidad?
Cualquier problema circulatorio o venas varicosas.
Cualquier enfermedad autoinmune, incluido el lupus.
¿Algún trastorno endocrino? (diabetes, tiroides)
¿Sigues una dieta saludable?
Soy consciente de que la corrección completa es importante y que se necesitarán tratamientos de mejora de seguimiento para mantener los efectos completos.  Soy consciente de que la duración del tratamiento depende de muchos factores que incluyen, entre otros: edad, sexo, condiciones del tejido, mi salud general y condiciones de estilo de vida y exposición al sol.  La corrección, dependiendo de estos factores muchos duran 3 meses y en algunos casos más cortos y otros más largos. Me han instruido y entiendo las instrucciones posteriores al tratamiento y me han dado una copia de ellas. Por la presente doy mi consentimiento voluntario para el tratamiento.  Me han explicado los procedimientos. He leído lo anterior y lo entiendo.   Mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. Acepto los riesgos y la complicación del procedimiento.  Certifico que si ocurre algún cambio en mi historial médico, lo notificaré a AUK. He leído este consentimiento informado y certifico que entiendo su contenido en su totalidad. He tenido suficiente tiempo para considerar la información de mi médico y siento que estoy suficientemente informado para dar mi consentimiento para este procedimiento. Por la presente doy mi consentimiento para este procedimiento y se me ha pedido que firme este formulario después de mi conversación con el médico de aUK. Seguiré todas las instrucciones de cuidado posterior, ya que es crucial que lo haga para la curación. . Por la presente, libero al médico de aUK, a la(s) persona(s) que inyecta(n) la toxina botulínica A y al centro de aUK de la responsabilidad asociada con este procedimiento.
La inyección de toxina botulínica A ha sido aprobada por la FDA para su uso en el tratamiento cosmético solo para las líneas de expresión glabelares: las arrugas entre las cejas. La inyección de toxinas botulínicas A en los pequeños músculos entre las cejas hace que esos músculos específicos detengan su función (queden paralizados), mejorando así la apariencia de las arrugas. Esta parálisis es temporal y la reinyección es necesaria dentro de tres a cuatro meses. Entiendo que se me inyectará toxina botulínica A en el área de uno o más de los de la lista a continuación para paralizar estos músculos temporalmente Músculos glabella, corrugador supercilii y procerus - Líneas del entrecejo Músculo frontal - Líneas orbitales laterales de la frente: Orbicularis Oculi y Procerus Músculos - Patas de gallo en el lado de los ojos Líneas de conejo (nasales transversales) - alrededor de la nariz Líneas peribucales (líneas de fumador): Músculo orbicular de Oris Líneas de marioneta: Músculo depresor Anguli Oris y/o Trangularis Disfunción mentalis (barbilla "abolladuras"): Músculo mentalis Bandas verticales de platysma: Platysma Muscle Brow Lift Hiperhidrosis (sudoración excesiva): bloquea la liberación de acetilcolina. (La acetilcolina es el químico del cuerpo que estimula las glándulas sudoríparas) Axilas: Axilares Palmas: Palmaris Plantas de los pies: Plantaris Entiendo que el objetivo es disminuir las arrugas en las áreas tratadas o reducir la sudoración en las áreas relevantes mencionadas anteriormente. Firme para reconocer que comprende y da su consentimiento para continuar con el procedimiento.
Los posibles efectos secundarios de la toxina botulínica A incluyen, entre otros: RIESGOS: Entiendo que existe el riesgo de hinchazón, sarpullido, dolor de cabeza y entumecimiento local, dolor en el lugar de la inyección, hematomas, problemas respiratorios y reacciones alérgicas. INFECCIÓN: Pueden ocurrir infecciones que en la mayoría de los casos son fácilmente tratables, pero en casos raros puede ocurrir una cicatrización permanente en el área. La mayoría de las personas tienen protuberancias rosadas ligeramente hinchadas donde se colocaron las inyecciones, durante un par de horas o incluso varios días. Aunque muchas personas con dolores de cabeza crónicos o migrañas a menudo se alivian con la toxina botulínica A, un pequeño porcentaje de pacientes tiene dolores de cabeza después del tratamiento con la toxina botulínica A, durante el primer día. En un porcentaje muy pequeño de pacientes estos dolores de cabeza pueden persistir durante varios días o semanas. Entumecimiento local, sarpullido, dolor en el lugar de la inyección, síntomas parecidos a los de la gripe con fiebre leve, dolor de espalda. Problemas respiratorios como bronquitis o sinusitis, náuseas, mareos y tirantez o irritación de la piel. Los moretones son posibles cada vez que se inyecta una aguja en la piel. Estos hematomas pueden durar varias horas, días, semanas, meses y, en casos raros, el efecto de los hematomas puede ser permanente. Si bien la debilidad local de los músculos inyectados es representativa de la acción farmacológica esperada de la toxina botulínica A, la debilidad de los músculos adyacentes puede ocurrir como resultado de la propagación de la toxina. Tratamientos: Entiendo que se puede necesitar más de una inyección para lograr un resultado satisfactorio. Otro riesgo al inyectar toxina botulínica A alrededor de los ojos incluía la exposición de la córnea porque es posible que las personas no puedan parpadear los párpados con la frecuencia que deberían para proteger el ojo. Esta incapacidad para proteger el ojo se ha asociado con daños en el ojo como problemas de visión o visión doble, que suele ser temporal. Este parpadeo reducido se ha asociado con ulceraciones corneales. Existen medicamentos que pueden ayudar a levantar el párpado, sin embargo, si la caída es demasiado grande, las gotas para los ojos no son tan efectivas. Estos efectos secundarios pueden durar varias semanas o más. Esto ocurre en el 2-5 por ciento de los clientes.
Como las inyecciones de Toxina Botulínica A no son una ciencia exacta, puede haber una apariencia desigual de la cara con algunos músculos más afectados por la Toxina Botulínica A que otros. En la mayoría de los casos, esta apariencia desigual se puede corregir inyectando Toxina Botulínica A en el mismo músculo o en un músculo cercano. Sin embargo, en algunos casos, esta apariencia desigual puede persistir durante varias semanas o meses. Esta lista no pretende incluir todos los posibles riesgos asociados con la toxina botulínica A, ya que existen efectos secundarios conocidos y desconocidos asociados con cualquier medicamento o procedimiento. La Toxina Botulínica A no debe administrarse a una mujer embarazada o en período de lactancia puede persistir durante varias semanas o meses. La toxina botulínica A no debe administrarse a mujeres embarazadas o lactantes (en periodo de lactancia). Además, el número de unidades inyectadas es una estimación de la cantidad de toxina botulínica A necesaria para paralizar los músculos. Entiendo que no hay garantía de resultados de ningún tratamiento. Entiendo que el cargo regular se aplica a todos los tratamientos posteriores. Entiendo y acepto que todos los servicios prestados a mí se me cobran directamente y que soy personalmente responsable del pago. Además, acepto, en caso de falta de pago, asumir el costo de la cobranza y/o los costos judiciales y los honorarios legales razonables, en caso de que sea necesario. Reconozco que entiendo completamente todo lo que se me ha explicado.

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