Formulario de consentimiento de Aqualyx

Por favor, rellene el siguiente formulario
para participar en nuestra actividad.

Primer nombre

Apellido

Correo electrónico

Fecha de nacimiento

Teléfono

Dirección

Aqualyx AQUALYX™ fue desarrollado por el reconocido cirujano estético Prof. Pasquale Motolese en 2002 y se ha utilizado durante muchos años en diferentes países de la Comunidad Europea y en el extranjero. El fabricante Marllor afirma ventas de dos millones de viales en dos años. No se produjeron efectos secundarios importantes y el tratamiento fue bien tolerado y exitoso. Formulación AQUALYX™ es una solución inyectable, hidratada, microgelantuosa, que es biocompatible y biodegradable. Provoca la disolución de las células grasas, después de lo cual el cuerpo expulsa los ácidos grasos liberados de forma natural. AQUALYX™ es un detergente complejo de la familia de los desoxicolatos que se ha modificado físicamente para reducir la vida media biológica y el sistema de liberación lenta a base de azúcar produce efectos secundarios mínimos. Los componentes son un polímero de 3,6-anhidro-L-galactosa y D-galactosa, sistemas tampón, sal sódica de (3α, 5α, 12α) - 3, 12-dihidroxi-5-colan-24-ácido, agua para fines de inyección y cloruro de sodio.

Durante el tratamiento con AQUALYSIS™, AQUALYX™ se inyecta directamente en el tejido adiposo subcutáneo mediante cánulas muy finas y afiladas. En las semanas siguientes, las células grasas tratadas se disuelven gradualmente. El metabolismo en el área tratada se incrementa. AQUALYSIS™ está destinado a pacientes con tejido adiposo localizado que no responde a la dieta o al aumento del ejercicio físico. AQUALYSIS™ no está destinado a la pérdida de peso, se utiliza para mejorar y alterar el contorno del cuerpo. Los resultados no se pueden comparar con una liposucción, ya que es un método operativo de reducción de grasa en el que se eliminan permanentemente del cuerpo grandes cantidades de grasa. Los resultados de AQUALYSIS™ son permanentes. sin embargo, el procedimiento toma tiempo para alcanzar su pleno efecto. Los pacientes que se han sometido a exámenes de seguimiento siete años después de la terapia todavía muestran una disminución importante del tejido graso en las áreas tratadas. AQUALYX™ es un dispositivo médico que generalmente no es reembolsable por el gobierno o las aseguradoras de atención médica privadas. El paciente debe hacerse cargo de todos los gastos.

La terapia AQUALYSIS™ puede ser utilizada como un medio de reducción moderada del tejido graso así como un tratamiento contra el adipoma benigno para pacientes que no desean someterse a cirugía. AQUALYX™ se inyecta directamente en el tejido adiposo. Por lo general, no se requiere la administración de anestesia. Hasta la fecha no se ha registrado un solo incidente de sobredosis o intoxicación. Los intervalos entre tratamientos deben ser de tres a cuatro semanas. La cantidad de tratamientos puede variar entre dos y ocho sesiones según las características de la zona tratada. Como apoyo a la terapia, se puede administrar un tratamiento de ultrasonido localizado directamente después de la inyección. Sin embargo, el tratamiento con ultrasonido no es el factor decisivo en el proceso de la reducción de grasa deseada. Al igual que con todas las terapias de medicina estética, no hay garantía de un tratamiento completamente exitoso. Se requerirá un mínimo de dos tratamientos. Alrededor del 1% de los pacientes tratados han experimentado efectos nulos o mínimos después de AQUALYSIS™.

Aqualyx no es adecuado si está embarazada, amamantando, diabetes con complicaciones vasculares, enfermedad hepática grave, inmunidad disminuida, obesidad (IMC> 30), alergia a cualquiera de los ingredientes, enfermedad renal grave, trastornos de la coagulación o menstruación anormal. Confirme que no tiene ninguno de estos marcando la casilla.

Riesgos generales La terapia con inyecciones puede provocar daños permanentes en el tejido nervioso y los nervios, así como reacciones inflamatorias e infecciones que pueden provocar cicatrices irreversibles. Efectos adversos esperados Hinchazón e hipertermia del área inyectada, hematoma, sensibilidad a la presión, dolor moderado y picazón dentro del área tratada. Posibles efectos adversos Enrojecimiento de la piel que puede volverse permanente, rigidez puntual permanente o bultos dentro del tejido, abolladuras en el área tratada debido a la reducción irregular de las células grasas, mareos inmediatamente después del procedimiento durante aproximadamente 2 horas (asegúrese de hidratarse por beber una cantidad suficiente de agua), aumento de la sudoración, náuseas, diarrea (poco frecuente), sangrado menstrual intracíclico (mujeres), reacciones alérgicas (muy poco frecuentes) como urticaria, asma bronquial, síntomas de shock, hiperpigmentación si las áreas de tratamiento están expuestas al sol inmediatamente después (la hiperpigmentación puede durar hasta varios meses). Hasta la fecha no se han registrado casos de enrojecimiento permanente o hiperpigmentación. Me han informado sobre terapias alternativas como medidas dietéticas, aumento del ejercicio físico o corrección quirúrgica (por ejemplo, liposucción). No estoy considerando ninguna de estas opciones.

He leído esta información y certifico que entiendo su contenido en su totalidad. He sido informado de que no debo aplicar ningún tipo de cosmético en el área tratada dentro de las primeras doce horas posteriores al tratamiento con AQUALYXTM y que debo evitar la exposición inmediata a fuentes de calor durante los días siguientes (por ejemplo, luz solar, radiación UV, sauna). Soy consciente de que después de la terapia con AQUALYXTM no se deben administrar tratamientos con láser, criolipólisis o radiofrecuencia. Además, debo abstenerme de realizar ejercicios físicos particularmente exigentes durante siete días. Me han dado una copia de esta información. Mi consentimiento y autorización para este procedimiento es estrictamente voluntario. Al firmar este formulario de consentimiento informado, autorizo a mi médico a administrar AQUALYXTM. La naturaleza y el propósito de este procedimiento, con los posibles métodos alternativos de tratamiento, así como las complicaciones, se han explicado completamente a mi entera satisfacción. Nadie ha dado ninguna garantía en cuanto a los resultados que se pueden obtener con este tratamiento. He tenido suficiente tiempo para considerar la información de mi médico y siento que estoy suficientemente informado para dar mi consentimiento para este procedimiento. Por la presente doy mi consentimiento para este procedimiento y se me ha pedido que firme este formulario después de mi discusión con el médico.

SÍ

marcapasos cardíacos, desfibriladores implantados, neuroestimuladores implantados

SÍ

bombas de drogas

SÍ

insuficiencia pulmonar

SÍ

tumor maligno

SÍ

Fiebre

SÍ

sensibilidad o alergia al látex

SÍ

condiciones hemorrágicas

SÍ

terapia de anticoagulación

SÍ

trastornos del corazón

SÍ

epilepsia

SÍ

Mi firma a continuación indica que la información anterior es precisa y actual.

Seleccione una fecha

¡Gracias por enviar!

Clínica ganadora de múltiples premios LONDRES2019 - 2020 2021 - 2022

Formulario de consentimiento de Aqualyx

Clínica ganadora de múltiples premios
LONDRES2019 - 2020 2021 - 2022