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Formulario de consentimiento de Aqualyx

Por favor, rellene el siguiente formulario
para participar en nuestra actividad.

He leído esta información y certifico que entiendo su contenido en su totalidad. He sido informado de que no debo aplicar ningún tipo de cosmético en el área tratada dentro de las primeras doce horas posteriores al tratamiento con AQUALYXTM y que debo evitar la exposición inmediata a fuentes de calor durante los días siguientes (por ejemplo, luz solar, radiación UV, sauna). Soy consciente de que después de la terapia con AQUALYXTM no se deben administrar tratamientos con láser, criolipólisis o radiofrecuencia. Además, debo abstenerme de realizar ejercicios físicos particularmente exigentes durante siete días. Me han dado una copia de esta información. Mi consentimiento y autorización para este procedimiento es estrictamente voluntario. Al firmar este formulario de consentimiento informado, autorizo a mi médico a administrar AQUALYXTM. La naturaleza y el propósito de este procedimiento, con los posibles métodos alternativos de tratamiento, así como las complicaciones, se han explicado completamente a mi entera satisfacción. Nadie ha dado ninguna garantía en cuanto a los resultados que se pueden obtener con este tratamiento. He tenido suficiente tiempo para considerar la información de mi médico y siento que estoy suficientemente informado para dar mi consentimiento para este procedimiento. Por la presente doy mi consentimiento para este procedimiento y se me ha pedido que firme este formulario después de mi discusión con el médico.
marcapasos cardíacos, desfibriladores implantados, neuroestimuladores implantados
bombas de drogas
insuficiencia pulmonar
tumor maligno
Fiebre
sensibilidad o alergia al látex
condiciones hemorrágicas
terapia de anticoagulación
trastornos del corazón
epilepsia

¡Gracias por enviar!

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