Dermal Fillers | TOA CLINIC
top of page

Rellenos dérmicos 
Formulario de consentimiento
 

Por favor, rellene el siguiente formulario
para participar en nuestra actividad.

¿Goza usted actualmente de buena salud?
marcapasos cardíacos, desfibriladores implantados, neuroestimuladores implantados
bombas de drogas
¿Lleva una tarjeta de advertencia, un EpiPen o alguna vez ha tenido una reacción de anafilaxia?
tumor maligno
Fiebre
sensibilidad o alergia al látex
condiciones hemorrágicas
terapia de anticoagulación
trastornos del corazón
epilepsia
¿Está actualmente bajo el cuidado de un especialista, hospital o médico?
áreas de la piel que carecen de sensibilidad normal
¿Utiliza ALGÚN medicamento, suplementos herbales/naturales o cremas tópicas regularmente?
¿Tiene ALGUNA alergia a medicamentos, alimentos, látex u otras sustancias
¿Ha tenido brotes de herpes labial (herpes oral) en el último año?
¿Tiene antecedentes de cicatrización queloide?
Cualquier enfermedad transmitida por la sangre
Un derrame cerebral o cualquier otro problema de presión arterial
Cualquier condición neurológica como epilepsia, parálisis de Bell, EM, corea o miastenia grave
Alérgico al látex, antibióticos, alimentos, fármacos/sustancias
Cualquier vacuna reciente, inyecciones de cortisona o esteroides
Reemplazos, implantes, operaciones, radiografías recientemente
¿Sufre de acné o ha tomado medicamentos para el acné en los últimos 6 meses?
¿Tiene ALGUNA enfermedad médica actual o crónica, que incluye: miastenia grave, esclerosis lateral amiotrófica o cualquier otro trastorno neuromuscular?
¿Tienes una enfermedad autoinmune?
Ictericia, hepatitis, enfermedad hepática o renal
¿Alguna vez ha tenido una cirugía de párpados o facial?
Asma, eccema u otra enfermedad alérgica
SIDA/VIH
Peeling profundo de la piel
¿Ha recibido previamente inyecciones de BOTOX/ RELLENO DÉRMICO?
¿Estás o podrías estar embarazada?
¿Estás pasando por FIV?
Estas amamantando
Tomar medicamentos, píldoras, tabletas, ungüentos o inhaladores
¿Utiliza terapias o suplementos como la hierba de San Juan?
¿Le salen moretones o sangra con facilidad?
Cualquier problema circulatorio o venas varicosas.
Cualquier enfermedad autoinmune, incluido el lupus.
¿Algún trastorno endocrino? (diabetes, tiroides)
¿Sigues una dieta saludable?
Sangrado y hematomas: es posible, aunque inusual, tener un episodio de sangrado debido a una inyección de rellenos dérmicos durante el procedimiento. Pueden producirse hematomas en los tejidos blandos. Si presenta sangrado posterior a la inyección, puede requerir tratamiento de emergencia o cirugía. La aspirina, los medicamentos antiinflamatorios, los inhibidores plaquetarios, los anticoagulantes, la vitamina E, el ginkgo biloba y otras “hierbas/remedios homeopáticos” pueden contribuir a un mayor riesgo de un problema hemorrágico. Se recomienda no tomar ninguno de estos durante siete días antes o después de las inyecciones de rellenos dérmicos. Hinchazón: La hinchazón (edema) es normal después de las inyecciones. Disminuye después de unos días. Si la inflamación tarda en resolverse, puede ser necesario un tratamiento médico. Eritema (enrojecimiento de la piel): se produce eritema en la piel después de las inyecciones. Puede estar presente durante unos días después del procedimiento. Marcas de agujas: Las marcas de agujas visibles de las inyecciones ocurren normalmente y desaparecen en unos pocos días. Erupciones cutáneas parecidas al acné: Pueden producirse erupciones cutáneas acneiformes después de la inyección de rellenos tisulares. Esto generalmente se resuelve en unos pocos días.
Bultos en la piel: Pueden producirse bultos después de la inyección de rellenos dérmicos. Esto tiende a suavizarse con el tiempo. En algunas situaciones, puede ser posible sentir el material de relleno de tejido inyectado durante largos períodos de tiempo. Material de relleno de tejido visible: es posible ver cualquier tipo de material de relleno de tejido que se inyectó en áreas donde la piel es delgada. Asimetría: El rostro humano normalmente es asimétrico en su apariencia y anatomía. Puede que no sea posible lograr o mantener una simetría exacta con las inyecciones de relleno tisular. Puede haber una variación de un lado a otro en cuanto a la respuesta a la inyección de rellenos dérmicos. Esto puede requerir inyecciones adicionales. Dolor: la incomodidad asociada con las inyecciones de rellenos dérmicos es normal y, por lo general, de corta duración. Sensibilidad de la piel: Pueden producirse erupciones en la piel, picazón, sensibilidad e hinchazón después de las inyecciones de rellenos dérmicos. Después del tratamiento, debe minimizar la exposición del área tratada al sol excesivo oa la lámpara ultravioleta y al clima frío extremo hasta que desaparezca la hinchazón o el enrojecimiento inicial. Si está considerando un tratamiento con láser, una exfoliación química de la piel o cualquier otro procedimiento basado en una respuesta de la piel después del tratamiento con rellenos dérmicos, o si se ha sometido recientemente a dichos tratamientos y la piel no se ha curado por completo, existe el riesgo posible de que se produzca una reacción inflamatoria en el sitio del implante
RIESGOS DE LAS INYECCIONES DE RELLENOS DÉRMICOS Daño a las estructuras más profundas: las estructuras más profundas, como los nervios y los vasos sanguíneos, pueden dañarse Infección: aunque la infección después de la inyección de rellenos tisulares es extremadamente rara, pueden ocurrir infecciones bacterianas, fúngicas y virales, si ya tiene la infección o un historial de la infección. Las infecciones por el virus del herpes simple alrededor de la boca pueden ocurrir después de un tratamiento de relleno de tejido. Esto se aplica tanto a las personas con antecedentes de infecciones por el virus del herpes simple como a las personas sin antecedentes conocidos de infecciones por el virus del herpes simple en el área de la boca. Se deben prescribir y tomar medicamentos específicos antes y después del procedimiento de tratamiento para suprimir una infección por este virus. Si se produce algún tipo de infección de la piel, puede ser necesario un tratamiento adicional que incluya antibióticos. Necrosis de la piel: aunque es raro, es muy inusual experimentar la muerte de la piel y los tejidos blandos más profundos después de las inyecciones de rellenos dérmicos. La necrosis de la piel puede producir cicatrices inaceptables. Reacciones alérgicas e hipersensibilidad: Al igual que con todos los productos biológicos, pueden ocurrir reacciones alérgicas y anafilácticas sistémicas. Los rellenos dérmicos no deben usarse en clientes con antecedentes de múltiples alergias graves, alergias graves manifestadas por antecedentes de anafilaxia o alergias a proteínas bacterianas grampositivas. Las reacciones alérgicas pueden requerir un tratamiento adicional. Cicatrización: los rellenos dérmicos no deben usarse en clientes con susceptibilidad conocida a la formación de queloides o cicatrización hipertrófica. No se ha estudiado la seguridad de los clientes.
Granulomas: aunque es raro que se presenten masas dolorosas en la piel y los tejidos más profundos después de una inyección de rellenos dérmicos. Trastornos de la piel: los rellenos dérmicos no deben usarse en áreas con inflamación activa o infecciones (p. ej., quistes, granos, erupciones o urticaria). En casos raros, se ha informado formación de granulomas o abscesos, necrosis localizada y urticaria. Anticuerpos contra los rellenos dérmicos: la presencia de anticuerpos contra los rellenos tisulares de ácido hialurónico puede reducir la eficacia de este material o producir una reacción en inyecciones posteriores. Se desconoce la importancia para la salud de los anticuerpos contra los rellenos tisulares de ácido hialurónico. Inyección intraarterial accidental: es extremadamente raro que durante el curso de la inyección, los rellenos dérmicos puedan inyectarse accidentalmente en las estructuras arteriales y producir un bloqueo del flujo sanguíneo. Esto puede producir necrosis de la piel en las estructuras faciales o dañar el flujo sanguíneo al ojo, lo que resulta en la pérdida de la visión. El riesgo y las consecuencias de la inyección intravascular accidental de rellenos dérmicos son desconocidos y no predecibles.
Riesgos desconocidos: Se desconoce el efecto a largo plazo de los rellenos dérmicos más allá de un año. Se puede descubrir la posibilidad de factores de riesgo o complicaciones adicionales atribuibles al uso de rellenos dérmicos como relleno de tejidos blandos. Interacciones con otros medicamentos: no se sabe si los rellenos dérmicos reaccionan con otros medicamentos dentro del cuerpo. Efectos a largo plazo: las inyecciones de rellenos dérmicos no deben considerarse como un tratamiento permanente para la corrección de arrugas y depresiones de tejidos blandos. Con el tiempo, el material de los rellenos dérmicos es absorbido lentamente por el cuerpo y reaparecerán las arrugas o las depresiones de los tejidos blandos. Es necesario continuar con el tratamiento de rellenos dérmicos (inyecciones) para mantener el efecto de los rellenos dérmicos. Pueden ocurrir alteraciones posteriores en la apariencia de la cara y los párpados como resultado del envejecimiento, la pérdida o el aumento de peso, la exposición al sol u otras circunstancias no relacionadas con las inyecciones de rellenos dérmicos. Puede ser necesaria una cirugía futura u otros tratamientos. La inyección de rellenos dérmicos no detiene el proceso de envejecimiento ni produce un endurecimiento permanente de la piel ni mejora las arrugas. Al firmar a continuación, reconozco que he leído el consentimiento informado anterior y estoy de acuerdo con el tratamiento con sus riesgos asociados. Por la presente doy mi consentimiento para realizar este y todos los tratamientos de relleno dérmico subsiguientes con lo anterior entendido. Por la presente libero a la persona que inyecta el relleno dérmico, a los supervisores y al centro (Clínica TOA) de la responsabilidad asociada con este procedimiento.
RESULTADOS DEL RELLENO DÉRMICO Soy consciente de que la corrección completa es importante y que se necesitarán tratamientos de mejora de seguimiento para mantener los efectos completos.  Soy consciente de que la duración del tratamiento depende de muchos factores que incluyen, entre otros: edad, sexo, condiciones del tejido, mi salud general y condiciones de estilo de vida y exposición al sol.  La corrección, dependiendo de estos factores, muchos duran de 6 a 12 meses y en algunos casos más cortos y otros más largos. Me han instruido y entiendo las instrucciones posteriores al tratamiento y me han dado una copia de ellas. Por la presente doy mi consentimiento voluntario para el tratamiento.  Me han explicado los procedimientos. He leído lo anterior y lo entiendo.   Mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. Acepto los riesgos y la complicación del procedimiento.  Certifico que si ocurre algún cambio en mi historial médico, lo notificaré a AUK. He leído este consentimiento informado y certifico que entiendo su contenido en su totalidad. He tenido suficiente tiempo para considerar la información de mi médico y siento que estoy suficientemente informado para dar mi consentimiento para este procedimiento. Por la presente doy mi consentimiento para este procedimiento y se me ha pedido que firme este formulario después de mi discusión con el médico.
¿Hay alguien que no pueda ser tratado? Los rellenos dérmicos no deben usarse en clientes que tienen alergias graves marcadas por antecedentes de anafilaxia, antecedentes de alergias graves o clientes con antecedentes de un sistema inmunitario comprometido. Las madres embarazadas o lactantes también están exentas. El médico le preguntará acerca de su historial médico para determinar si es un candidato adecuado para el tratamiento. ¿Qué debo esperar de los tratamientos de relleno dérmico con HA? El médico repasará con usted una lista de procedimientos previos y posteriores al tratamiento. Si está tomando aspirina o ibuprofeno, puede experimentar más hematomas o sangrado en el lugar de la inyección. Los rellenos dérmicos de HA deben usarse con precaución en clientes que reciben terapia inmunosupresora, ya que puede haber un mayor riesgo de infección, inflamación y eventos adversos.
Procedimiento Este producto se administra mediante jeringa, o inyección, en las zonas del rostro que se desea rellenar con ácido hialurónico para eliminar o atenuar las arrugas y pliegues. Se puede usar o no un medicamento anestésico para adormecer que se usa para reducir la incomodidad de la inyección. El(los) sitio(s) de tratamiento se lavan primero con una solución antiséptica (limpiadora). Los rellenos dérmicos son geles transparentes que se inyectan debajo de la piel en el tejido de la cara con una aguja de calibre delgado. La profundidad de la(s) inyección(es) dependerá de la profundidad de la(s) arruga(s) y su(s) ubicación(es). Se pueden realizar varias inyecciones según el sitio, la profundidad de la arruga y la técnica utilizada. Después de cada inyección, el inyector debe masajear suavemente el sitio de corrección para adaptarse al contorno de los tejidos circundantes. Si el área tratada se hincha inmediatamente después de la inyección, se puede aplicar hielo en el sitio por un período corto. Después del primer tratamiento, pueden ser necesarios tratamientos adicionales de rellenos dérmicos para lograr el nivel de corrección deseado. Las inyecciones periódicas de mejora ayudan a mantener el nivel deseado de corrección.
¿Qué son los procedimientos posteriores al tratamiento/cuidado posterior? Durante las primeras 24 horas posteriores al tratamiento, debe evitar el ejercicio extenuante, el sol o el calor excesivos y el consumo de bebidas alcohólicas. Esto minimiza el riesgo de enrojecimiento, hinchazón y/o picazón temporales en los sitios de tratamiento. Estos efectos secundarios temporales generalmente se resuelven en una semana. Se puede aplicar una bolsa de hielo en el sitio si experimenta hinchazón. Puede maquillarse como de costumbre después de 24 horas.

¡Gracias por enviar!

bottom of page