Anti Wrinkle Injections | TOA CLINIC
top of page

Форма согласия на инъекции против морщин
 

Пожалуйста, заполните следующую форму
для участия в нашей деятельности.

Вы в настоящее время в добром здравии?
кардиостимуляторы, имплантированные дефибрилляторы, имплантированные нейростимуляторы
насосы для наркотиков
Вы носите с собой предупреждающую карточку, EpiPen или у вас когда-либо была реакция анафилаксии?
злокачественная опухоль
Жар
чувствительность или аллергия на латекс
геморрагические состояния
антикоагулянтная терапия
сердечные заболевания
эпилепсия
Находитесь ли вы в настоящее время под наблюдением специалиста, больницы или врача
участки кожи, лишенные нормальной чувствительности
Используете ли вы КАКИЕ-ЛИБО лекарства, травяные/натуральные добавки или кремы для местного применения на регулярной основе?
Есть ли у вас КАКИЕ-ЛИБО аллергии на лекарства, продукты питания, латекс или другие вещества?
Были ли у вас герпесные высыпания (оральный герпес) за последний год?
У вас есть история келоидных рубцов?
Любые болезни, передающиеся через кровь.
Инсульт или любые другие проблемы с кровяным давлением
Любые неврологические состояния, такие как эпилепсия, паралич Белла, рассеянный склероз, хорея или миастения.
Аллергия на латекс, антибиотики, продукты питания, лекарства/вещества
Любые недавние прививки, инъекции кортизона или стероиды
Замены, имплантаты, операции, рентген в последнее время
Страдаете ли вы акне или принимали ли вы лекарства от акне в течение последних 6 месяцев?
Страдаете ли вы ЛЮБЫМ текущим или хроническим заболеванием, в том числе: миастенией, боковым амиотрофическим склерозом или любыми другими нервно-мышечными расстройствами?
У вас есть аутоиммунное заболевание
Желтуха, гепатит, заболевания печени или почек
Были ли у вас когда-либо операции на веках или лице?
Астма, экзема или другое аллергическое заболевание
СПИД/ВИЧ
Глубокий пилинг кожи
Делали ли вы ранее инъекции БОТОКС/ДЕРМАЛЬНЫЙ НАПОЛНИТЕЛЬ?
Вы или могли быть беременны
Вы проходите ЭКО
Вы кормите грудью
Прием лекарств, пилюль, таблеток, мазей или ингаляторов
Используете методы лечения или добавки, такие как зверобой?
У вас легко появляются синяки или кровотечения
Любые проблемы с кровообращением или варикозное расширение вен
Любое аутоиммунное заболевание, включая волчанку
Какие-то эндокринные нарушения? (сахарный диабет, щитовидная железа)
Соблюдаете ли вы здоровую диету?
Я знаю, что полная коррекция важна и что для поддержания полного эффекта потребуются дополнительные процедуры.  Я знаю, что продолжительность лечения зависит от многих факторов, включая, помимо прочего: возраст, пол, состояние тканей, мое общее состояние здоровья и образ жизни, а также воздействие солнца.  Коррекция, в зависимости от этих факторов, у многих длится 3 месяца и в некоторых случаях короче, а в некоторых случаях дольше. Я проинструктирован и понимаю инструкции по послеоперационному лечению, и мне дали их копию. Настоящим я добровольно даю согласие на лечение.  Мне объяснили процедуру(ы). Прочитал выше и понял.   На мои вопросы даны удовлетворительные ответы. Я принимаю риски и сложности процедуры.  Я подтверждаю, что если в моей истории болезни произойдут какие-либо изменения, я уведомлю об этом aUK. Я прочитал это информированное согласие и подтверждаю, что полностью понимаю его содержание. У меня было достаточно времени, чтобы обдумать информацию, полученную от моего лечащего врача, и я чувствую, что мне достаточно рекомендовано согласиться на эту процедуру. Настоящим я даю свое согласие на эту процедуру, и меня попросили подписать эту форму после моего обсуждения с практикующим врачом из Великобритании. Я буду следовать всем инструкциям по уходу, так как это крайне важно для заживления. . Настоящим я освобождаю практикующего врача из Великобритании, лиц, вводящих ботулинический токсин А, и учреждение из Великобритании от ответственности, связанной с этой процедурой.
Инъекция ботулинического токсина А одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для косметического лечения только межбровных морщин – морщин между бровями. Инъекция ботулинического токсина А в мелкие мышцы между бровями приводит к тому, что эти специфические мышцы прекращают свою функцию (парализуются), тем самым улучшая внешний вид морщин. Этот паралич носит временный характер, и повторная инъекция необходима в течение трех-четырех месяцев. Я понимаю, что мне сделают инъекцию ботулинического токсина А в области одной или нескольких мышц из списка ниже, чтобы временно парализовать эти мышцы: глабеллу, мышцу, сморщивающую надбровные мышцы, и мышцу гордеца - линии межбровья, лобная мышца - лоб, боковые орбитальные линии: круговая мышца глаза и мышца плеча. Мышцы – гусиные лапки вокруг глаз Кроличьи морщины (поперечные носовые) – вокруг носа Периоральные морщины (линии курильщика): круговая мышца рта Линии марионетки: депрессор углов рта и/или трангулярные мышцы Подбородочная дисфункция («вмятины» на подбородке): подбородочная мышца Вертикальные полосы платизмы: подтяжка бровей мышц платизмы Гипергидроз (чрезмерное потоотделение): блокирует высвобождение ацетилхолина. (Ацетилхолин – это химическое вещество организма, которое стимулирует потовые железы) Подмышки: Подмышечные впадины Ладони: Ладонная мышца Подошвы стоп: Плантарная мышца Я понимаю, что цель состоит в том, чтобы уменьшить морщины в обработанных областях или уменьшить потоотделение в соответствующих областях, перечисленных выше. Пожалуйста, подпишите, чтобы подтвердить, что вы понимаете и соглашаетесь на продолжение процедуры.
Возможные побочные эффекты ботулинического токсина А включают, но не ограничиваются: РИСК: я понимаю, что существует риск отека, сыпи, головной боли и местного онемения, боли в месте инъекции, кровоподтеков, респираторных проблем и аллергических реакций. ИНФЕКЦИЯ: Могут возникать инфекции, которые в большинстве случаев легко поддаются лечению, но в редких случаях могут возникнуть постоянные рубцы в этой области. У большинства людей остаются слегка припухшие розоватые шишки в местах введения инъекций в течение нескольких часов или даже нескольких дней. Хотя многие люди с хроническими головными болями или мигренью часто получают облегчение от ботулотоксина А, у небольшого процента пациентов возникают головные боли после лечения ботулотоксином А в первый день. У очень небольшого процента пациентов эти головные боли могут сохраняться в течение нескольких дней или недель. Местное онемение, сыпь, боль в месте инъекции, гриппоподобные симптомы с легкой лихорадкой, боли в спине. Респираторные проблемы, такие как бронхит или синусит, тошнота, головокружение, стянутость или раздражение кожи. Синяки возможны в любое время, когда вы вводите иглу в кожу. Этот синяк может длиться несколько часов, дней, недель, месяцев, а в редких случаях эффект синяка может быть постоянным. В то время как локальная слабость инъецированных мышц является показателем ожидаемого фармакологического действия ботулинического токсина А, слабость соседних мышц может возникнуть в результате распространения токсина. Лечение: я понимаю, что для достижения удовлетворительного результата может потребоваться более одной инъекции. Другой риск при инъекции ботулинического токсина А в область вокруг глаз связан с воздействием на роговицу, поскольку люди не могут моргать веками так часто, как должны, чтобы защитить глаза. Эта неспособность защитить глаз связана с повреждением глаза в виде нарушения зрения или двоения в глазах, которое обычно носит временный характер. Это уменьшенное моргание было связано с изъязвлением роговицы. Существуют лекарства, которые могут помочь поднять веко, однако, если опущение слишком велико, глазные капли не так эффективны. Эти побочные эффекты могут длиться в течение нескольких недель или дольше. Это происходит у 2-5 процентов клиентов.
Поскольку инъекции ботулинического токсина А не являются точной наукой, может быть неравномерный внешний вид лица, при этом некоторые мышцы больше подвержены влиянию ботулинического токсина А, чем другие. В большинстве случаев этот неравномерный внешний вид можно исправить путем инъекции ботулинического токсина А в те же или соседние мышцы. Однако в некоторых случаях этот неравномерный внешний вид может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев. Этот список не предназначен для включения всех возможных рисков, связанных с ботулиническим токсином А, поскольку существуют как известные, так и неизвестные побочные эффекты, связанные с любым лекарством или процедурой. Ботулинический токсин А не следует вводить беременным или кормящим женщинам. Внешний вид может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев. Ботулинический токсин А нельзя вводить беременным или кормящим женщинам (кормящим грудью). Кроме того, количество введенных единиц является оценкой количества ботулинического токсина А, необходимого для паралича мышц. Я понимаю, что нет никакой гарантии результатов любого лечения. Я понимаю, что обычная плата применяется ко всем последующим процедурам. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что все оказанные мне услуги оплачиваются непосредственно мной и что я несу личную ответственность за оплату. Кроме того, я согласен в случае неуплаты нести расходы по взысканию долга и/или судебные издержки и разумные судебные издержки, если это потребуется. Я признаю, что полностью понимаю все, что мне объяснили.

Спасибо за отправку!

bottom of page