Thermage Бланк согласия
 

Не подписывайте эту форму, не прочитав и не разобравшись в ее содержании.

Мне объяснили суть процедуры Thermage. Я понимаю, что хотя процедура может принести пользу, все процедуры в той или иной степени сопряжены с риском.

Я понимаю, что среди ожидаемых побочных эффектов процедуры Thermage следующие:

Дискомфорт. Большинство людей будут чувствовать некоторый дискомфорт, связанный с жарой (боль) во время лечения. Этот дискомфорт обычно носит временный характер во время процедуры и локализуется в области лечения. Небольшое количество пациентов сообщали о болезненности в области лечения, сохраняющейся до нескольких недель.

Отек — отек обработанной области обычно проходит в течение нескольких часов.
Покраснение. Обычно покраснение проходит в течение нескольких часов, однако в редких случаях оно может длиться до

несколько недель.

*************************************************

Я понимаю, что среди возможных рисков или осложнений, связанных с процедурой Thermage, есть следующие:

​

Неровности поверхности. В очень редких случаях процедура может привести к развитию неровностей поверхности, которые по-разному описываются как вмятины или вафли на поверхности кожи, или потеря объема подповерхностного жира. Часто эти нарушения не проявляются сразу после лечения, а появляются позже, через один или несколько месяцев после лечения. В некоторых случаях эти симптомы исчезают с течением времени. В некоторых случаях лечащий врач решил использовать наполнители мягких тканей, такие как коллаген или жир.

​

Бернс; волдыри; струпья; Рубцевание — нагревание верхних слоев кожи может вызвать ожоги и последующее образование волдырей и корок. Нагревание может вызвать разделение между верхним и средним слоями кожи, что приведет к образованию волдырей. Волдыри обычно исчезают в течение 2-4 дней. Струп может присутствовать после образования волдыря, но обычно он исчезает во время естественного процесса заживления раны на коже. Рубцевание возможно из-за нарушения поверхности кожи и/или аномального заживления. Рубцы, которые могут быть постоянными, могут быть приподнятыми или вдавленными и могут привести к потере пигмента («гипопигментация») в области рубца.

​

Изменения пигментации. Лечение может вызвать изменение цвета кожи, делая ее светлее («гипопигментация») или темнее («гиперпигментация») в месте воздействия. Время, в течение которого цвет кожи остается разным, варьируется от пациента к пациенту.

​

Побледнение — обработанная область может временно стать белой. Это «побледнение» обычно проходит в течение двадцати четырех часов.

Синяки — лечение может вызвать синяки, которые обычно исчезают в течение нескольких дней.

​

Реактивация простого герпеса — высыпания вируса простого герпеса (простой герпес) в редких случаях могут возникать в обработанной области, которая ранее была заражена вирусом.

​

Измененная чувствительность. В очень редких случаях процедура может вызвать изменение чувствительности, включая онемение, покалывание или временный паралич. Эти случаи обычно разрешаются в течение нескольких дней, но некоторые случаи сохраняются до нескольких недель.

*************************************************

​

*************************************************

Противопоказания. Термаж нельзя проводить пациентам с имплантированным кардиостимулятором, имплантируемым кардиовертером/дефибриллятором (ИКД) или любым другим электронным имплантируемым устройством.

*************************************************

Я знаю, что могут возникнуть другие непредвиденные риски или осложнения, и что мне не давали никаких гарантий или обещаний относительно результатов процедуры. Также разъяснено, что в ходе предлагаемой процедуры могут выявиться непредвиденные обстоятельства, требующие проведения дополнительных процедур. На мои вопросы относительно этого лечения, его альтернатив, осложнений и рисков ответил мой врач и/или его или ее персонал.

​

НЕ ПОДПИСЫВАЙТЕ ЭТУ ФОРМУ, ЕСЛИ ВЫ ЕЕ НЕ ПРОЧИТАЕТЕ И НЕ СЧИТАЕТЕ, ЧТО ВЫ ЕЕ ПОНИМАЕТЕ. ЗАДАЙТЕ ЛЮБЫЕ ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ У ВАС ВОЗНИКНУТ, ПРЕЖДЕ ЧЕМ ПОДПИСАТЬ ЭТУ ФОРМУ. НЕ ПОДПИСЫВАЙТЕ ЭТУ ФОРМУ, ЕСЛИ ВЫ ПРИНИМАЛИ ЛЕКАРСТВА, КОТОРЫЕ МОГУТ НАРУШИТЬ ВАШИ УМСТВЕННЫЕ СПОСОБНОСТИ, ИЛИ ЕСЛИ ВЫ ЧУВСТВУЕТЕ СПЕШЕНИЕ ИЛИ ПОД ДАВЛЕНИЕМ.

​

Я прочитал эту форму и понял ее, и я требую выполнения процедуры.