Profhilo Consent Form | TOA CLINIC
top of page

Форма согласия Profhilo
 

Пожалуйста, заполните следующую форму
для участия в нашей деятельности.

Вы в настоящее время в добром здравии?
кардиостимуляторы, имплантированные дефибрилляторы, имплантированные нейростимуляторы
насосы для наркотиков
Вы носите с собой предупреждающую карточку, EpiPen или у вас когда-либо была реакция анафилаксии?
злокачественная опухоль
Жар
чувствительность или аллергия на латекс
геморрагические состояния
антикоагулянтная терапия
сердечные заболевания
эпилепсия
Находитесь ли вы в настоящее время под наблюдением специалиста, больницы или врача
участки кожи, лишенные нормальной чувствительности
Используете ли вы КАКИЕ-ЛИБО лекарства, травяные/натуральные добавки или кремы для местного применения на регулярной основе?
Есть ли у вас КАКИЕ-ЛИБО аллергии на лекарства, продукты питания, латекс или другие вещества?
Были ли у вас герпесные высыпания (оральный герпес) за последний год?
У вас есть история келоидных рубцов?
Любые болезни, передающиеся через кровь.
Инсульт или любые другие проблемы с кровяным давлением
Любые неврологические состояния, такие как эпилепсия, паралич Белла, рассеянный склероз, хорея или миастения.
Аллергия на латекс, антибиотики, продукты питания, лекарства/вещества
Любые недавние прививки, инъекции кортизона или стероиды
Замены, имплантаты, операции, рентген в последнее время
Страдаете ли вы акне или принимали ли вы лекарства от акне в течение последних 6 месяцев?
Есть ли у вас КАКИЕ-ЛИБО текущие или хронические медицинские заболевания, в том числе: миастения, боковой амиотрофический склероз или любые другие нервно-мышечные расстройства?
У вас есть аутоиммунное заболевание
Желтуха, гепатит, заболевания печени или почек
Были ли у вас когда-либо операции на веках или лице?
Астма, экзема или другое аллергическое заболевание
СПИД/ВИЧ
Глубокий пилинг кожи
Делали ли вы ранее инъекции БОТОКС/ДЕРМАЛЬНЫЙ НАПОЛНИТЕЛЬ?
Вы или могли быть беременны
Вы проходите ЭКО
Вы кормите грудью
Прием лекарств, пилюль, таблеток, мазей или ингаляторов
Используете методы лечения или добавки, такие как зверобой?
У вас легко появляются синяки или кровотечения
Любые проблемы с кровообращением или варикозное расширение вен
Любое аутоиммунное заболевание, включая волчанку
Какие-то эндокринные нарушения? (сахарный диабет, щитовидная железа)
Соблюдаете ли вы здоровую диету?

Спасибо за отправку!

bottom of page