Aqualyx Consent Form | TOA CLINIC
top of page

Форма согласия Акваликс

Пожалуйста, заполните следующую форму
для участия в нашей деятельности.

Я прочитал эту информацию и подтверждаю, что полностью понимаю ее содержание. Меня проинформировали, что я не должен наносить какие-либо косметические средства на обработанную область в течение первых двенадцати часов после обработки AQUALYXTM и что следует избегать непосредственного воздействия источников тепла в течение следующих дней (например, солнечного света, УФ-излучения, сауна). Мне известно, что после лечения с помощью AQUALYXTM нельзя проводить процедуры с использованием лазера, криолиполиза или радиочастотной терапии. Кроме того, я должен воздерживаться от особо требовательных физических упражнений в течение семи дней. Мне дали копию этой информации. Мое согласие и разрешение на эту процедуру являются строго добровольными. Подписывая эту форму информированного согласия, я даю своему лечащему врачу право на введение AQUALYXTM. Характер и цель этой процедуры с возможными альтернативными методами лечения, а также осложнениями были полностью объяснены, к моему удовлетворению. Никто не давал никаких гарантий относительно результатов, которые могут быть получены при таком лечении. У меня было достаточно времени, чтобы обдумать информацию, полученную от моего лечащего врача, и я чувствую, что мне достаточно рекомендовано согласиться на эту процедуру. Настоящим я даю свое согласие на эту процедуру, и после моего обсуждения с практикующим меня попросили подписать эту форму.
кардиостимуляторы, имплантированные дефибрилляторы, имплантированные нейростимуляторы
насосы для наркотиков
легочная недостаточность
злокачественная опухоль
Жар
чувствительность или аллергия на латекс
геморрагические состояния
антикоагулянтная терапия
сердечные заболевания
эпилепсия

Спасибо за отправку!

bottom of page