Anti Wrinkle Injections | TOA CLINIC
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抗皱注射同意书
 

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对乳胶、抗生素、食物、药物/物质过敏
任何最近的疫苗接种、可的松注射或类固醇
最近的更换、植入、手术、X 光
您是否患有痤疮,或者您在过去 6 个月内是否服用过治疗痤疮的药物
您是否患有任何当前或慢性疾病,包括:重症肌无力、肌萎缩性侧索硬化症或任何其他神经肌肉疾病
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黄疸、肝炎、肝脏或肾脏疾病
你做过眼睑或面部手术吗
哮喘、湿疹或其他过敏性疾病
爱滋病/爱滋病毒
深层脱皮
您之前是否接受过 BOTOX/ DERMAL FILLER 注射
你怀孕了吗?
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你在哺乳吗
服用药物、药丸、药片、药膏或吸入器
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你容易瘀伤或流血吗
任何循环问题或静脉曲张
任何自身免疫性疾病,包括狼疮
有没有内分泌失调? (糖尿病、甲状腺)
你遵循健康的饮食习惯吗?
我知道完全矫正很重要,需要后续增强治疗才能保持完整效果。  我知道治疗的持续时间取决于许多因素,包括但不限于:年龄、性别、组织状况、我的总体健康状况和生活方式状况以及阳光照射。  The correction,取决于这些因素,许多持续 3 个月,有时更短,有时更长。我已接受并理解后处理说明,并已获得一份副本。本人在此自愿同意接受治疗。  已经向我解释了程序。我已经阅读了上面的内容并理解了。   我的问题得到了圆满的解答。我接受程序的风险和复杂性。  我证明,如果我的病史发生任何变化,我会通知 aUK。我已阅读此知情同意书并证明我完全理解其内容。我有足够的时间考虑我的从业者提供的信息,并认为我被充分建议同意该程序。我特此同意此程序,并在与 aUK 从业者讨论后被要求签署此表格。我将遵循所有善后指导,因为这样做对于康复至关重要。 .我特此免除 aUK 从业者、注射肉毒杆菌毒素的人和 aUK 设施与此程序相关的责任
肉毒杆菌 A 毒素注射液已获得 FDA 批准,仅用于眉间皱眉纹(眉间皱纹)的美容治疗。将 A 型肉毒杆菌毒素注射到眉毛之间的小肌肉会导致这些特定肌肉停止其功能(瘫痪),从而改善皱纹的出现。这种麻痹是暂时的,需要在三到四个月内重新注射。我了解我将在以下列表中的一个或多个部位注射 A 型肉毒杆菌毒素,以暂时麻痹这些肌肉 眉间、皱眉肌和眉间肌 - 皱眉线 额肌 - 前额外侧眼眶线:眼轮匝肌和眉间肌肌肉 - 眼睛一侧的鱼尾纹 兔子纹(鼻横纹)- 鼻子周围 口周线(吸烟线):口轮匝肌 木偶线:口角角和/或三角肌下压肌 颏肌功能障碍(下巴“凹痕”):颏肌垂直颈阔肌带:颈阔肌提眉术 多汗症(出汗过多):阻止乙酰胆碱的释放。 (乙酰胆碱是刺激汗腺的身体化学物质) 腋窝:腋窝 手掌:手掌 脚底:足底 我理解目标是减少治疗区域的皱纹,或减少上面列出的相关区域的出汗。请签名以确认您理解并同意继续该程序。
A 型肉毒杆菌毒素可能产生的副作用包括但不限于: 风险:我了解存在肿胀、皮疹、头痛和局部麻木、注射部位疼痛、瘀伤、呼吸系统问题和过敏反应的风险。感染:可能会发生感染,在大多数情况下很容易治愈,在极少数情况下,该区域可能会出现永久性疤痕。大多数人在接受注射的地方会出现轻微肿胀的粉红色肿块,持续数小时甚至数天。尽管许多患有慢性头痛或偏头痛的人通常可以从 A 型肉毒杆菌毒素中得到缓解,但一小部分患者在使用 A 型肉毒杆菌毒素治疗后的第一天就会出现头痛。在极少数患者中,这些头痛会持续数天或数周。局部麻木、皮疹、注射部位疼痛、流感样症状伴轻度发烧、背痛。呼吸问题,如支气管炎或鼻窦炎、恶心、头晕、皮肤紧绷或刺激。任何时候将针头插入皮肤都可能造成瘀伤。这种瘀伤可持续数小时、数天、数周、数月,在极少数情况下,瘀伤的影响可能是永久性的。虽然注射肌肉的局部无力代表了 A 型肉毒杆菌毒素的预期药理作用,但由于毒素的扩散,可能会导致相邻肌肉无力。治疗:我知道可能需要多次注射才能达到满意的效果。在眼睛周围注射肉毒杆菌毒素的另一个风险包括角膜暴露,因为人们可能无法像保护眼睛那样经常眨眼。这种无法保护眼睛的情况与眼睛受损有关,如视力受损或复视,这通常是暂时的。这种减少的眨眼与角膜溃疡有关。有一些药物可以帮助提拉眼睑,但是,如果下垂太大,则滴眼液效果不佳。这些副作用可持续数周或更长时间。这种情况发生在 2-5% 的客户中。
由于 A 型肉毒杆菌毒素注射不是一门精确的科学,面部可能会出现不均匀的外观,一些肌肉比其他肌肉更容易受到 A 型肉毒杆菌毒素的影响。在大多数情况下,这种不均匀的外观可以通过在相同或附近的肌肉中注射肉毒杆菌毒素来纠正。然而,在某些情况下,这种不均匀的外观可能会持续数周或数月。此列表并不意味着包含与肉毒杆菌毒素相关的所有可能风险,因为任何药物或程序都存在已知和未知的副作用。 A 型肉毒杆菌毒素不应给予孕妇或哺乳期患者,这种情况会持续数周或数月。 A 型肉毒杆菌毒素不应给予孕妇或哺乳期妇女(哺乳期)。此外,注射的单位数是麻痹肌肉所需的 A 型肉毒杆菌毒素量的估计值。我了解无法保证任何治疗的结果。我了解常规费用适用于所有后续治疗。我理解并同意向我提供的所有服务均直接向我收取费用,并且我个人负责付款。我进一步同意,在不付款的情况下,如果需要,将承担收款费用和/或法庭费用和合理的法律费用。我承认我完全理解向我解释的所有内容。

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