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超声刀同意书
 

请填写以下表格
以便参与我们的活动。

只有在完整讨论与治疗相关的风险并获得书面知情同意后，才能进行超声治疗。

Ulthera® 系统向皮肤输送少量聚焦超声能量。超声波产生的热量会刺激新的胶原蛋白形成。我了解在传送超声波能量时，治疗过程中可能会有不适感。我已经与我的从业者讨论了我可用的选项，以优化我在手术过程中的舒适度。
紧接着 Ultherapy® 之后，皮肤可能会出现几个小时的红色。在手术后几天出现轻微肿胀或在手术后数天至数周内出现刺痛/触痛的情况并不少见，但这些都是轻微且暂时的。
偶尔的暂时性影响可能包括瘀伤或伤痕，会在几小时到几天内消退，或选定区域的麻木感，会在几天到几周内消退。
与任何医疗程序一样，治疗可能存在风险。烧伤的风险很小，可能会或可能不会导致疤痕（两者都会对医疗产生反应）或暂时性神经炎症，这将在几天到几周内消退。由于运动神经发炎，治疗后可能会导致暂时性局部肌肉无力。由于感觉神经发炎，治疗后可能会出现暂时性麻木。
有人向我解释说，结果因患者而异，偶尔，有助于抵抗重力影响的内部胶原蛋白在外部没有明显的影响。我知道结果将在 3 到 6 个月内显现，并且一些患者可能会受益于不止一种治疗。我也明白非侵入性 Ultherapy 治疗不会产生与侵入性外科手术相同的结果。
上面的信息点已经过专门讨论，我有机会提出有关此信息的任何问题：
我特此同意和授权，并免除我在未来与所描述的治疗相关的任何索赔。
请回答您目前是否有或曾经有过以下任何一种情况：金属或电子植入物
心脏起搏器、植入式除颤器、植入式神经刺激器
肺功能不全
烧蚀激光换肤
面部换肤或表面磨削
整容或提眉
处理区域的金属
孕
偏头痛
可能改变伤口愈合的皮肤病
糖尿病
血液病
癫痫
贝尔斯麻痹
你在服用维甲酸吗
你在服药吗？
您在过去 2 至 3 个月内是否使用过填充剂或神经毒素
我确认以上所有内容都是正确的，并且我完全了解并了解治疗和结果

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