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请勾选所有方框：您已安排使用 theTsculpt 进行一系列非侵入性治疗。该设备适用于改善腹部张力和加强腹部肌肉，与加强、调理和紧致臀部一样。和。

您的治疗提供者将讨论您的具体治疗需求。建议的治疗次数为 4 次。每次治疗通常约 30 分钟，每次治疗至少间隔 2 天，具体取决于您的需要。完成完整的治疗系列对于最大限度地提高治疗效果是必要的。根据您的情况，您可能需要额外的治疗。

在治疗之前，您不需要做任何特别的事情。在治疗当天，建议您穿着舒适的衣服，以便在治疗期间灵活地正确定位。您将被要求取下所有珠宝和电子设备。

我承认成功的治疗结果可能会受到吸烟或过量饮酒以及：饮食失调或持续用药的影响。虽然不需要特殊饮食，但我们鼓励您健康饮食以帮助促进和保持结果。

您的治疗通常不会引起疼痛，也不需要麻醉剂。在应用过程中，您会感到治疗区域剧烈但不痛的收缩。该过程不需要任何恢复时间。通常，您可以在治疗后立即恢复日常生活。

请回答您目前是否有或曾经有过以下任何一种情况：金属或电子植入物

是的

不

心脏起搏器、植入式除颤器、植入式神经刺激器

是的

不

药泵

是的

不

肺功能不全

是的

不

恶性肿瘤

是的

不

发烧

是的

不

对乳胶敏感或过敏

是的

不

出血情况

是的

不

抗凝治疗

是的

不

心脏病

是的

不

癫痫

是的

不

最近的外科手术（肌肉收缩可能会破坏愈合）

是的

不

缺乏正常感觉的皮肤区域

是的

不

你怀孕了吗

C款

阴道分娩

您对核心肌肉的力量满意吗？

是的

不

你对自己的臀部形状满意吗？

是的

不

我知道治疗不能用于头部和心脏

我了解雕塑治疗存在某些风险，包括但不限于：肌肉疼痛、暂时性肌肉痉挛、暂时性关节或肌腱疼痛以及局部红斑或皮肤发红

我了解治疗可能涉及因已知和未知原因引起并发症或受伤的风险，我自愿承担这些风险。

我同意治疗前后的照片、测量和称重，因为这将有助于对治疗结果进行医学评估。将获取信息用于医疗记录或营销目的。

我了解结果可能因人而异，并且无法预测准确的结果。完成完整的治疗系列对于最大限度地提高治疗效果是必要的。这不太可能

但您可能在手术后感觉不到任何可识别的结果。我承认结果可能不符合我的期望。

我证明我已阅读整份文件并同意所有条款。我证明我有机会提出问题，并且这些问题已得到我满意的完整回答。我完全了解治疗条件、程序和可能的副作用。

我已阅读上述信息，我请求并同意本诊所的医生及其指定人员使用 Emsculpt 进行治疗。

我在下面的签名表明以上信息是准确和最新的。

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