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真皮填充剂 
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您是否定期使用任何药物、草药/天然补品或外用乳膏
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你有瘢痕疙瘩的病史吗
任何血液传播疾病
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对乳胶、抗生素、食物、药物/物质过敏
任何最近的疫苗接种、可的松注射或类固醇
最近的更换、植入、手术、X 光
您是否患有痤疮，或者您在过去 6 个月内是否服用过治疗痤疮的药物
您是否患有任何当前或慢性疾病，包括：重症肌无力、肌萎缩性侧索硬化症或任何其他神经肌肉疾病
你有自身免疫性疾病吗
黄疸、肝炎、肝脏或肾脏疾病
你做过眼睑或面部手术吗
哮喘、湿疹或其他过敏性疾病
爱滋病/爱滋病毒
深层脱皮
您之前是否接受过 BOTOX/ DERMAL FILLER 注射
你怀孕了吗？
你正在接受试管婴儿吗
你在哺乳吗
服用药物、药丸、药片、药膏或吸入器
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你容易瘀伤或流血吗
任何循环问题或静脉曲张
任何自身免疫性疾病，包括狼疮
有没有内分泌失调？ （糖尿病、甲状腺）
你遵循健康的饮食习惯吗？
出血和瘀伤：虽然不常见，但在手术过程中注射真皮填充剂可能会出血。可能会出现软组织瘀伤。如果您出现注射后出血，可能需要紧急治疗或手术。阿司匹林、消炎药、血小板抑制剂、抗凝剂、维生素 E、银杏叶和其他“草药/顺势疗法”可能会增加出血问题的风险。建议在注射皮肤填充剂之前或之后的 7 天内不要服用任何这些药物。肿胀：肿胀（水肿）是注射后的正常现象。几天后它会减少。如果肿胀消退缓慢，则可能需要药物治疗。红斑（皮肤发红）：注射后出现皮肤红斑。它可以在手术后存在几天。针痕：注射后可见的针痕正常出现并在几天内消退。痤疮样皮疹：注射组织填充剂后可能会出现痤疮样皮疹。这通常会在几天内解决。
皮肤肿块：注射真皮填充剂后可能会出现肿块。随着时间的推移，这往往会变得平滑。在某些情况下，可能会长时间感觉到注射的组织填充材料。可见的组织填充材料：可能会看到在皮肤较薄的区域注射的任何类型的组织填充材料。不对称：人脸在外观和解剖结构上通常是不对称的。组织填充剂注射可能无法实现或保持精确的对称性。就真皮填充剂注射的反应而言，一侧与另一侧可能存在差异。这可能需要额外的注射。疼痛：与真皮填充剂注射相关的不适是正常的，而且通常持续时间很短。皮肤敏感性：注射真皮填充剂后可能会出现皮疹、瘙痒、压痛和肿胀。治疗后，您应该尽量减少治疗区域过度暴露在阳光下或紫外线灯下以及极端寒冷的天气，直到最初的肿胀或发红消失。如果您正在考虑进行激光治疗、化学换肤或任何其他基于真皮填充剂治疗后皮肤反应的手术，或者您最近接受过此类治疗并且皮肤尚未完全愈合，则可能存在发炎反应的风险植入部位。
真皮填充剂注射的风险 深层结构受损：神经和血管等深层结构可能受损 感染：虽然注射组织填充剂后感染极为罕见，但如果您已经感染，可能会发生细菌、真菌和病毒感染或有感染史。组织填充物治疗后可能会发生口腔周围的单纯疱疹病毒感染。这既适用于有单纯疱疹病毒感染史的个体，也适用于没有已知口腔区域单纯疱疹病毒感染史的个体。必须在治疗程序之前和之后开出特定药物并服用，以抑制这种病毒的感染。如果发生任何类型的皮肤感染，可能需要额外的治疗，包括抗生素。皮肤坏死：虽然很少见，但在注射真皮填充剂后出现皮肤和深层软组织死亡是非常罕见的。皮肤坏死会产生不可接受的疤痕。过敏反应和超敏反应：与所有生物制品一样，可能会发生过敏反应和全身过敏反应。皮肤填充剂不应用于有多种严重过敏史、严重过敏史表现为过敏反应史或对革兰氏阳性细菌蛋白过敏的客户。过敏反应可能需要额外的治疗。疤痕：真皮填充剂不应用于已知容易形成瘢痕疙瘩或增生性疤痕的客户。尚未研究客户的安全性。
肉芽肿：尽管注射真皮填充剂后皮肤和深层组织中可能会出现罕见的疼痛性肿块。皮肤病：真皮填充剂不应用于有活动性炎症或感染（如囊肿、丘疹、皮疹或荨麻疹）的区域。在极少数情况下，已报道肉芽肿或脓肿形成、局部坏死和荨麻疹。真皮填充剂抗体：透明质酸组织填充剂抗体的存在可能会降低该材料的有效性或在后续注射中产生反应。透明质酸组织填充剂抗体的健康意义尚不清楚。意外动脉内注射：在注射过程中，真皮填充剂意外注射到动脉结构中并造成血流阻塞的情况极为罕见。这可能会导致面部结构中的皮肤坏死或损害眼睛的血液流动，从而导致视力丧失。血管内意外注射真皮填充剂的风险和后果是未知且不可预测的。
未知风险：真皮填充剂超过一年的长期影响尚不清楚。可能会发现由于使用真皮填充剂作为软组织填充剂而导致的其他风险因素或并发症的可能性。药物相互作用：尚不清楚真皮填充剂是否会与体内其他药物发生反应。长期影响：真皮填充剂注射不应被视为修复皱纹和软组织凹陷的永久性治疗方法。随着时间的推移，真皮填充剂材料会慢慢被身体吸收，皱纹或软组织凹陷会重新出现。需要持续进行真皮填充剂治疗（注射）以维持真皮填充剂的效果。由于衰老、体重减轻或增加、日晒或其他与真皮填充剂注射无关的情况，面部和眼睑外观可能会发生后续变化。未来可能需要手术或其他治疗。皮肤填充剂注射不会阻止衰老过程或产生永久性皮肤紧致或皱纹改善。通过在下方签名，我承认我已阅读上述知情同意书并同意接受治疗及其相关风险。本人特此同意在理解上述内容的情况下执行此项以及所有后续皮肤填充剂治疗。我特此免除注射皮肤填充剂的人、主管和设施（TOA 诊所）与此程序相关的责任。
真皮填充剂结果 我知道完全矫正很重要，并且需要后续增强治疗以保持全部效果。  我知道治疗的持续时间取决于许多因素，包括但不限于：年龄、性别、组织状况、我的总体健康状况和生活方式状况以及阳光照射。  The correction，取决于这些因素，许多持续 6-12 个月，有时更短，有时更长。我已接受并理解后处理说明，并已获得一份副本。本人在此自愿同意接受治疗。  已经向我解释了程序。我已经阅读了上面的内容并理解了。   我的问题得到了圆满的解答。我接受程序的风险和复杂性。  我证明，如果我的病史发生任何变化，我会通知 aUK。我已阅读此知情同意书并证明我完全理解其内容。我有足够的时间考虑我的从业者提供的信息，并认为我被充分建议同意该程序。我特此同意此程序，并在与从业者讨论后被要求签署此表格。
有没有不能治疗的人？真皮填充剂不应用于具有严重过敏史、严重过敏史或免疫系统受损史的客户。怀孕或哺乳的母亲也可以豁免。从业者会询问您的病史，以确定您是否适合接受治疗。我对 HA 真皮填充剂治疗有什么期望？从业者将与您一起检查治疗前和治疗后程序的清单。如果您正在服用阿司匹林或布洛芬，您可能会在注射部位出现更多的瘀伤或出血。接受免疫抑制治疗的客户应谨慎使用 HA 真皮填充剂，因为这可能会增加感染、肿胀和不良事件的风险。
程序 该产品通过注射器或注射剂进入面部需要填充透明质酸的区域，以消除或减少皱纹和褶皱。可以使用也可以不使用用于减轻注射不适感的麻醉药。首先用消毒（清洁）溶液清洗治疗部位。真皮填充剂是透明的凝胶，使用细针将其注射到皮肤下进入面部组织。注射深度将取决于皱纹的深度及其位置。根据部位、皱纹深度和使用的技术，可能会进行多次注射。每次注射后，注射者应轻轻按摩矫正部位，使其与周围组织的轮廓相吻合。如果治疗区域在注射后立即肿胀，可以在该部位短时间冰敷。第一次治疗后，可能需要额外的真皮填充剂治疗以达到所需的矫正水平。定期增强注射有助于维持所需的矫正水平。
什么是后期治疗/善后程序？在治疗后的最初 24 小时内，您应避免剧烈运动、过度日晒或高温以及饮用酒精饮料。这最大限度地降低了治疗部位暂时发红、肿胀和/或发痒的风险。这些暂时的副作用通常会在一周内自行消退。如果您感到肿胀，可以在该部位使用冰袋。 24 小时后您可以照常化妆。

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